Küldje el barátjának, ismerősének!

Feliratkozás hírlevélre

Print Friendly and PDF

Szendi Gábor:
A D-vitamin és a légúti fertőzések

Az influenza és a felső légúti fertőzések menetrend szerint aratnak a téli hónapokban, a gazdaságnak több tízmilliárdos kárt, a betegeknek szenvedést és nem ritkán komoly -olykor halálos- szövődményeket okozva. Dacára annak, hogy egyre jobban ismerjük az influenza és a felsőlégutakat érintő egyéb fertőzések valódi természetét, még mindig téves nézetek vannak forgalomban a megfelelő védekezést illetően.

 

A Google adatkezelési elvei

 

Az influenza védőoltásról

Minden évben kampány folyik a védőoltások beadatásáért, holott a védőoltásokat független elemzések minden életkorban hatástalannak találták1;2;3, s ugyanez áll az influenza esetén ajánlott antivirális4 szerekre is. Az oltási kampányok mögött súlyos anyagi érdekek húzódnak meg, mint az a 2010-es H1N1 "világjárvány" esetén napvilágra kerültek. Akkor a WHO, lefizetett szakértők sugalmazására, 2 milliárd H1N1 megbetegedést prognosztizált, s a világméretű pánikban nagy keletje lett a gyengén tesztelt oltóanyagoknak és az utólag hatástalannak bizonyuló antivirális szereknek. A fertőzöttek száma valójában jelentéktelen volt, de finn és svéd gyerekek körében a kellőképpen nem tesztelt oltóanyag miatt gyógyíthatatlan narkolepszia járvány alakult ki5.


Fertőző-e az influenza?

Elterjedt nézet az is, hogy az influenza erősen fertőző, s bár járvány esetén nem árt az óvatosság, ezt valójában kevés bizonyíték támogatja6. A vizsgálatok még manapság is csak azt próbálják tisztázni, milyen úton terjedhet a fertőzés7;8. A kurrens teória, hogy az influenza aeroszol, azaz mikrocseppek révén átterjedhet. Ez azonban nem magyarázza meg, miért csak szezonálisan jelentkezik az influenza, miért robbanásszerűen terjed, hol rejtőzik a járványok közt a vírus, hogyan jelenhet meg azonos szélességi övön egymástól távoli helyeken is egyidőben, s miért nem betegszik meg mindenki.


A hideg-teória ellen szól, hogy a trópusokon is megjelenik esős évszakban. A robbanásszerű terjedést és az egymástól távol helyeken való egyidejű megjelenést nem lehet értelmezni a személyről-személyre terjedő fertőzéssel. Az 1600-as évektől igazolt, hogy az influenza egymástól távoli települések egy időben ütötte fel a fejét, de nem az utazó fertőzött személyek vitték át a fertőzést egyik helyről a másikra, hiszen akkoriban napokba tellett lovon vagy szekéren - pláne télen - eljutni egyik településről egy másikba.

Edgar Hope-Simpson virológus "A járványos influenza terjedése" című könyvében foglalta össze több évtizedes kutatásai eredményét, mely szerint az influenza az UV sugárzás lecsökkenését követően "egycsapásra" jelenik meg azonos égöv egymástól távoli régióiban. A vírus nem "valahonnan jön", hanem a járványok közti időszakban az emberekben lappang, akár csak a herpeszvírus9. A szezonalitás azért is furcsa, mert nyáron is kimutatható a vírus jelenléte, de a védettséget nem mutatók mégsem fertőződnek meg. Angliában 1968-ban már augusztusban kimutatták a Hong Kongi vírust, de csak a téli napfordulót követően tört ki a járvány. A szándékos fertőzést okozó vizsgálatokban is nyáron igen alacsony a megbetegedési arány10. Az UV-teóriát támasztja alá az a megfigyelés is, hogy az 1700-as évektől feljegyzett nagy világjárványok szinte mindig egybeestek a 11 évenként jelentkező fokozott napfolt tevékenységgel, amely bonyolult folyamatok révén tartósan csökkenti az UV-B sugárzást11.


Egy 2009-es vizsgálatban 216 háztartást választottak ki, amelyben 1 személy már megfertőződött influenzával. Követve a 216 háztartás 600 tagját, 78 további megbetegedés történt, de a családok 72%-ban az első személy további fertőzést nem okozott. 46 családban (21%) egy további személy betegedett meg, s a háztartások 6%-ban betegedett még két személy28. Ha az influenza olyan fertőző volna, sokkal nagyobb számban lett volna várható a továbbfertőződés. Egy másik vizsgálatban a továbbfertőződés kockázata 18%-os volt29. Az influenza levegőn át való terjedését leginkább azonban azok a vizsgálatok kérdőjelezik meg, amelyekben a gézálarcot viselők fertőződési arányát hasonlították össze a nem védekezőkével. A vizsgálatok nem igazolták a szájmaszk védőhatását 30-33.

Az influenza D-vitaminteóriája

A sok irányból érkező adatokat az influenza D-vitamin elmélete magyarázza a legjobban. Eszerint az influenzajárványok akkor törnek ki, amikor a népességben kritikus szint alá száll a D-vitaminszint. Ekkor a lappangó vírus aktiválódik és egyidejűleg egymástól távoli pontokon megjelenik a betegség. A trópusokon esős évszakban, vagy a napfolttevékenység idején a lecsökkenő UV-B sugárzás miatt alakul ki alacsony D-vitaminszint az emberekben. A teória szerint csak azok betegszenek meg influenzában, akikben alacsony a D-vitaminszint. A hipotézist sok adat támogatja, és a D-vitamin immunológiai hatását megismerve gyorsan kiterjeszthetővé vált általában is a légúti betegségekre12. A D-vitamin védőhatását az magyarázza, hogy a légcsőben és a tüdőben a fertőzésekkel szembeni első védekezési vonalat a velünk született immunitás részeként az antimikrobiális fehérjék, mint a katelicidin és a béta-defenzin képviselik. Ezek a fehérjék csak magas D-vitaminszint esetén termelődnek. Ezek a fehérjék képesek a légúton bejutó kórokozók széles körét elpusztítani. Így majd száz évvel később értettük csak meg, miért hatásos a napfény és a D-vitamin a TBC-vel szemben. A D-vitamin másik hatása, hogy csökkenti a gyulladáskeltő anyagok termelődését. A spanyol influenza és a 2010-es H1N1 esetében is a tüdőgyulladások halálos kimenetét az un. "cytokin vihar", azaz a gyulladásfaktorok mértéktelen termelődése okozta.


Az új ismeretek fényében újraelemezve az 1918-19-es spanyol influenzajárvány USA-beli hatását, kimutatták, hogy a szövődményként kialakuló tüdőgyulladás és halálozás az UV-B sugárzással fordítottan volt arányos, azaz minél napsütöttebb volt egy régió, annál alacsonyabb volt a szövődmény és a halálozás gyakorisága13.

A D-vitamin csontritkulásra gyakorolt hatását vizsgáló kutatás "melléktermékeként" kiderült, hogy napi 800 NE D-vitamin komoly védelmet, napi 2000 NE viszont már teljes védelmet jelentett az influenzával szemben14. Egy japán vizsgálatban iskolás gyerekeknél napi 1200 NE D-vitamin szedésétől 50%-kal lecsökkent az influenzás megbetegedések aránya15. Asztmás gyerekeknél a védőhatás 83%-os volt, mert ők kiegészítő D-vitaminadagot is kaptak. Norvégiában a sok halolaj fogyasztás miatt egész évben folyamatosan magas a D-vitamin szint, míg Angliában általában még nyáron is alacsony. Ennek a különbségnek tulajdonítható, hogy a tüdőgyulladásból eredő halálozás Angliában kétszer gyakoribb, mint Norvégiában16.

Az USA tüdőgyulladásos megbetegedéseit elemezve kimutatták, hogy az nem a hideggel függ össze, hiszen az USA leghidegebb államaiban a legritkább a tüdőgyulladás. A tüdőgyulladások száma egyértelműen a lecsökkenő D-vitaminszinttel áll szoros kapcsolatban17.

Számos precíz vizsgálatban a vér D-vitaminszintjét vetették össze a betegségkockázattal.

Egy vizsgálatban 922 újszülöttől vettek vért, és követték egészségi állapotuk alakulását. Akiknek 10 ng/ml alatt volt a vérükben a D-vitaminszint 3 hónapos korukig 2.2-szer valószínűbben betegedtek meg légúti fertőzésben, mint a 30 ng/ml vérszintűek18.

A csecsemőknél gyakori RS (Respiratórikus Syncytial) fertőzésnek, amely akár halálos is lehet, bizonyítottan az alacsony D-vitamin szint a legnagyobb kockázati tényezője13. Az alacsony D-vitaminszintre utaló angolkórban szenvedő etióp gyereknek 13-szor gyakrabban volt a tüdőgyulladása, mint a normál D-vitaminszintű gyerekeknek19.

Két hónapostól öt éves korig bezárólag vizsgálták indiai kisgyerekeknél a D-vitaminszint és az alsó légúti megbetegedések kockázatát. Akiknek 20 ng/ml alatt volt a vérszintjük, 12-szer valószínűbben kaptak súlyos alsó légúti fertőzést, mint akiknek ennél magasabb volt a D-vitaminszintje20.


Mandulaműtétre váró gyerekek 78%-ban 25 ng/ml alatti volt a D-vitaminszint, amit már elégtelen szintnek tekintünk. Minél alacsonyabb volt a D-vitaminszint, annál duzzadtabb volt a gyerekek mandulája21.

Az USA-ban egy nemzeti szintű felmérésben a felső légúti megbetegedés és a D-vitaminszint közt fordított összefüggést kaptak. A 30 ng/ml szintnél magasabb D-vitaminszintűek 36%-kal kisebb eséllyel kaptak bármely évszakban felső légúti fertőzést, mint a 10 ng/ml-nél alacsonyabb vérszintűek22. Az alacsony D-vitaminszintű asztmásoknak és krónikus tüdőbetegségben szenvedőknek kiugróan magas volt a légúti fertőzés kockázata, előbbiek 5.6-szor, utóbbiak 2.3-szor gyakrabban betegedtek meg.

Egy angol országos vizsgálatban az 1958-ban születetteket hasonlítottak össze D-vitaminszintjük szerint23A légúti fertőzések az év során gyakorisága fordított kapcsolatot mutatott a D-vitaminszinttel. A 10 ng/ml alatti D-vitaminszintet mutatóknál erősen megnőtt a betegségkockázat, és minden 4 ng/ml D-vitaminszint növekedés 7% csökkenést jelentett a légúti fertőzések kockázatában. Akiknek 40 ng/ml feletti volt a D-vitaminszinjük, azok a legalacsonyabb szintűekhez képest 36% eséllyel lettek csak influenzások. Ebből könnyen kiszámolható az az általános elv, hogy a normál D-vitaminszintnek valahol 50 ng/ml fölött kéne kezdődnie. Természeti népekben az átlagos D-vitaminszint 40 és 50 ng/ml között mozog24.

Hogy a mainál sokkal magasabban kéne meghúznunk a D-vitaminszint minimumát, azt jelzi az a vizsgálat, amelyben a 38 ng/ml szintet tekintve választóvonalnak, az ez alatti D-vitaminszintet mutatóknak 2.5-szer nagyobb kockázata volt a légúti megbetegedésekre, mint a választóvonal feletti szintűeknek25.

Összességében azt a következtetést vonhatjuk le, hogy a fertőzéses eredetű légúti betegségekkel szembeni természetes védelmet a magas, legalább 40-50 ng/ml D-vitaminszint jelenti. A védőoltások az elemzések szerint több okból sem váltják be a hozzájuk fűzött reményeket, míg a D-vitamin védőhatása bizonyított. Ráadásul a védőoltások legjobb esetben is csak egy bizonyos influenzatörzs, a D-vitamin viszont általában a felső légúti betegségek ellen nyújt védelmet.


A hivatalos D-vitaminajánlások ellentmondásosságára mi sem jellemzőbb, mint hogy az Amerikai Orvosi Intézet a mai napig napi 600 NE D-vitamint tart szükségesnek, míg 14 magyar orvosszervezet konszenzus konferenciáján a nemzetközi ajánlással szembemenve napi 2-4 ezer NE D-vitamin beviteli ajánlást fogalmaztak meg26. A harmadik konszenzus konferencia ezen nem módosított 34. Mint azonban 2014-ben kiderült, az amerikai Orvostudományi Intézet (IOM) durva számolási hibát követett el, s az általuk alapult vett vizsgálatok újraelemzése szerint napi 8900 NE a szükséges dózis a minimális D-vitaminszint eléréséhez35. Az IOM 2019-ig nem reagált a kritikára, ami pedig sok százezer ember halálát eredményezte eddig. Mai álláspontunk szerint felnőtteknek télen napi 10 000 NE-t, gyerekeknek pedig 13 testsúly kilogrammonként 1-2 ezer D-vitamin biztonsággal fogyasztható27. A valóban védelmet nyújtó D-vitaminszint csak ekkora adaggal érhető el. Az időnként megméretetett D-vitaminszint alapján érdemes azonban egyénre szabni a dózist. Azt is fontos tudni, hogy magnézium nélkül a D-vitamin szinte hatástalan. A magyar orvostársadalom zöme azonban még a minimális ajánlást sem fogadja el. Fontos a D-vitamin mellé K2-vitamint is szedni, mert csak így biztosítható, hogy a fokozott kalciumfelvétel a csontok erősödését és nem az erek meszesedését fogja szolgálni.


A- és D-vitamin

Érdemes még pár szót ejtenünk az A-vitamin szerepéről. Az A- és D-vitamin bizonyos értelemben antagonisztikus hatásúak, és természetes életkörülmények közt az A:D arányt a napsütés biztosította, mivel az UVB sugárzás (és a meleg) az A-vitamint lebontja, a D-vitaminszintézist pedig serkenti. Az emberek általában túl sok A-vitaminhoz jutnak, részben az étrendjük, részben a vitaminozott ételek és üdítők, s részben a vitamintabletták révén. A fő problémát az okozza, hogy az állati eredetű élelmekben az A-vitamin preformált alakban fordul elő és általában a vitamintablettákban is, és az A-vitaminnal dúsított élelmiszerekben is, olcsósága miatt ezt a fajtát használják. A preformált A-vitamin, szemben az A-provitaminnal (pl. béta-karotin), szabályozatlanul felszívódik és akkumulálódik, s ráadásul jóval aktívabb, ezért könnyebben alakul ki mérgezés6. A gyerekek különösen érzékenyek a túladagolásra. Nagy mennyiségű A-vitamin hatástalanítja a D-vitamin védőhatását. Akik tehát nem, vagy csak kevés D-vitamint szednek, azokban az A:D arány vészesen eltolódik az A-vitamin irányába, ami viszont serkenti az influenza vírus szaporodását és fogékonnyá tehet a fertőzésre. A magas A:D arány hajlamosít a súlyos, akár halálos szövődményekre is6. Ugyanakkor a pajzsmirigy alulműködésben szenvedők számára az állati eredetű, retinol típusú A.-vitamin is fontos, ugyanis ők a béta-karotint kis hatásfokkal tudják csak aktív A-vitaminná alakítani 36. Összességében tehát az UVB sugárzás hiánya és a hideg fokozza az A-vitaminhatást, ami lecsökkent D-vitaminszint mellett fokozott kockázatot jelent az influenzára és a légúti betegségekre.


Összefoglalóan megállapíthatjuk, hogy mind a felsőlégúti betegségekre, mind az influenzára fokozott hajlamot mutatnak az alacsony D-vitaminszintűek. A mai orvosi ajánlás és a média teljesen félretájékoztatja a közvéleményt a szükséges D-vitaminbevitel mennyiségéről, aminek hátterében az IOM számításaiba csúszott primitív hiba a felelős.

 

A Google adatkezelési elvei

 

Tetszett a cikk? Még nem regisztrált? Iratkozzon fel hírlevelemre!

Feliratkozás hírlevélre

 

 

Hivatkozások:

1. Simonsen L, Reichert TA, Viboud C, Blackvvelder WC, Taylor RJ, Miller MA.: Impact of influenza vaccination on seasonal mortality in the US elderly population. Arch Intern Med. 2005 Feb 14;165(3):265-72.

2. Demicheli V, Di Pietrantonj C, Jefferson T, Rivetti A, Rivetti D.: Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD001269. DOI: 10.1002/14651858.CD001269.pub3.

3. Jefferson T, Rivetti A, Harnden A, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004879. DOI: 10.1002/14651858.CD004879.pub3.

4. Ebell MH, Call M, Shinholser J. Effectiveness of oseltamivir in adults: a meta-analysis of published and unpublished clinical trials. Fam Pract. 2013 Apr;30(2):125-33.

5. Nohynek H, Jokinen J, Partinen M, Vaarala O, Kirjavainen T, Sundman J, Himanen SL, Hublin C, Julkunen I, Olsén P, Saarenpää-Heikkilä O, Kilpi T. AS03 adjuvanted AH1N1 vaccine associated with an abrupt increase in the incidence of childhood narcolepsy in Finland. PLoS One. 2012;7(3):e33536. doi: 10.1371/journal.pone.0033536.

6. Mawson, A.R.: Role of Fat-Soluble Vitamins A and D in the Pathogenesis of Influenza: A New Perspective. ISRN Infectious Diseases, vol. 2013, Article ID 246737, 26 pages, 2013. doi:10.5402/2013/246737

7. Killingley B, Enstone J, Booy R, Hayward A, Oxford J, Ferguson N, Nguyen Van-Tam J; influenza transmission strategy development group. Potential role of human challenge studies for investigation of influenza transmission. Lancet Infect Dis. 2011 Nov;11(11):879-86.

8. Bin-Reza F, Lopez Chavarrias V, Nicoll A, Chamberland ME. The use of masks and respirators to prevent transmission of influenza: a systematic review of the scientific evidence. Influenza Other Respi Viruses. 2012 Jul;6(4):257-67.

9. Hope-Simpson, R.E.: The Transmission of Epidemic Influenza. Plenum Press, New York, 1992.

10. Cannell JJ, Vieth R, Umhau JC, Holick MF, Grant WB, Madronich S, Garland CF, Giovannucci E. Epidemic influenza and vitamin D. Epidemiol Infect. 2006 Dec;134(6):1129-40.

11. Hayes DP. Influenza pandemics, solar activity cycles, and vitamin D. Med Hypotheses. 2010 May;74(5):831-4.

12. Cannell JJ, Zasloff M, Garland CF, Scragg R, Giovannucci E.: On the epidemiology of influenza. Virol J. 2008 Feb 25;5:29.

13. Grant WB, Giovannucci E. The possible roles of solar ultraviolet-B radiation and vitamin D in reducing case-fatality rates from the 1918-1919 influenza pandemic in the United States. Dermatoendocrinol. 2009 Jul;1(4):215-9.

14. Aloia J, Li-Ng M: Re: epidemic influenza and vitamin D. Epidemiol Infect 2007, 135(7):1095-1096.

15. Urashima M, Segawa T, Okazaki M, Kurihara M, Wada Y, Ida H. Randomized trial of vitamin D supplementation to prevent seasonal influenza A in schoolchildren. Am J Clin Nutr. 2010 May;91(5):1255-60.

16. Laake K, Sverre JM. Winter excess mortality: a comparison between Norway and England plus Wales. Age and Ageing 1996; 25: 343-348.

17. Dowell SF, Whitney CG, Wright C, Rose CE Jr, Schuchat A. Seasonal patterns of invasive pneumococcal disease. Emerg Infect Dis. 2003 May;9(5):573-9.

18. Camargo CA Jr, Ingham T, Wickens K, Thadhani R, Silvers KM, Epton MJ, Town GI, Pattemore PK, Espinola JA, Crane J; New Zealand Asthma and Allergy Cohort Study Group. Cord-blood 25-hydroxyvitamin D levels and risk of respiratory infection, wheezing, and asthma. Pediatrics. 2011 Jan;127(1):e180-7.

19. Muhe L, Lulseged S, Mason KE, Simoes EA. Case-control study of the role of nutritional rickets in the risk of developing pneumonia in Ethiopian children. Lancet 1997; 349:1801-4.

20. Wayse V, Yousafzai A, Mogale K, Filteau S. Association of subclinical vitamin D deficiency with severe acute lower respiratory infection in Indian children under 5 y. Eur J Clin Nutr. 2004 Apr;58(4):563-7.

21. Reid D, Morton R, Salkeld L, Bartley J. Vitamin D and tonsil disease--preliminary observations. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011 Feb;75(2):261-4.

22. Ginde AA, Mansbach JM, Camargo CA Jr. Association between serum 25-hydroxyvitamin D level and upper respiratory tract infection in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Intern Med. 2009 Feb 23;169(4):384-90.

23. Berry DJ, Hesketh K, Power C, Hyppönen E. Vitamin D status has a linear association with seasonal infections and lung function in British adults. Br J Nutr. 2011 Nov;106(9):1433-40.

24. Luxwolda MF, Kuipers RS, Kema IP, Dijck-Brouwer DA, Muskiet FA. Traditionally living populations in East Africa have a mean serum 25-hydroxyvitamin D concentration of 115 nmol/l. Br J Nutr. 2012 Nov 14;108(9):1557-61.

25. Sabetta JR, DePetrillo P, Cipriani RJ, Smardin J, Burns LA, et al. (2010) Serum 25-Hydroxyvitamin D and the Incidence of Acute Viral Respiratory Tract Infections in Healthy Adults. PLoS ONE 5(6): e11088. doi:10.1371/journal.pone.0011088

26. Takács, I; Benkő, I; Toldy, E; Wikonkál, N; Szekeres, L; Bodolay, E; Kiss, E; Jambrik, Z; Szabó, B; Merkely, B; Valkusz, Zs; Kovács, T; Szabó, A; Grigoreff, O; Nagy, Zs; Demeter, J; Horváth, H Cs; Bittner, N; Várbíró, Sz; Lakatos, P; Hazai konszenzus a D-vitamin szerepéről a betegségek megelőzésében és kezelésében. Orvosi Hetilap; May 2012, Vol. 153 Issue: Supplement 2 p5-26, 22p

27. Szendi G: Új vitaminforradalom. Jaffa, Budapest, 2018. 2. bővített kiadás.

28. Cauchemez S, Donnelly CA, Reed C, Ghani AC, Fraser C, Kent CK, Finelli L, Ferguson NM. Household transmission of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus in the United States. N Engl J Med. 2009 Dec 31;361(27):2619-27.

29. Jackson ML, France AM, Hancock K, Lu X, Veguilla V, Sun H, Liu F, Hadler J, Harcourt BH, Esposito DH, Zimmerman CM, Katz JM, Fry AM, Schrag SJ. Serologically confirmed household transmission of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus during the first pandemic wave--New York City, April-May 2009. Clin Infect Dis. 2011 Sep;53(5):455-62.

30. Suess T, Remschmidt C, Schink SB, Schweiger B, Nitsche A, Schroeder K, Doellinger J, Milde J, Haas W, Koehler I, Krause G, Buchholz U. The role of facemasks and hand hygiene in the prevention of influenza transmission in households: results from a cluster randomised trial; Berlin, Germany, 2009-2011. BMC Infect Dis. 2012 Jan 26;12:26.

31. Cowling BJ, Chan KH, Fang VJ, Cheng CK, Fung RO, Wai W, Sin J, Seto WH, Yung R, Chu DW, Chiu BC, Lee PW, Chiu MC, Lee HC, Uyeki TM, Houck PM, Peiris JS, Leung GM. Facemasks and hand hygiene to prevent influenza transmission in households: a cluster randomized trial. Ann Intern Med. 2009 Oct 6;151(7):437-46.

32. Simmerman JM, Suntarattiwong P, Levy J, Jarman RG, Kaewchana S, Gibbons RV, Cowling BJ, Sanasuttipun W, Maloney SA, Uyeki TM, Kamimoto L, Chotipitayasunondh T. Findings from a household randomized controlled trial of hand washing and face masks to reduce influenza transmission in Bangkok, Thailand. Influenza Other Respir Viruses. 2011 Jul;5(4):256-67.

33. Canini L, Andréoletti L, Ferrari P, D'Angelo R, Blanchon T, Lemaitre M, et al. (2010) Surgical Mask to Prevent Influenza Transmission in Households: A Cluster Randomized Trial. PLoS ONE 5(11): e13998.

34. Takács I. és mtsi.: Harmadik magyarországi konszenzus a D-vitamin szerepéről a betegségek megelőzésében és kezelésében Orvostovábbképző Szemle. - ISSN 1218-2583. - 2016. 23. évf. 2. ksz., p. 13-26.

35. Veugelers PJ, Ekwaru JP. A statistical error in the estimation of the recommended dietary allowance for vitamin D. Nutrients. 2014 Oct 20;6(10):4472-5.

36. Maharshak N, Shapiro J, Trau H. Carotenoderma--a review of the current literature. Int J Dermatol. 2003 Mar;42(3):178-81.