Küldje el barátjának, ismerősének!

Feliratkozás hírlevélre

Print Friendly and PDF

Szendi Gábor:
A magasvérnyomásról és a szűrések hasznáról

A orvoslás, a média, s velük a meggyőzött átlagember makacsul hisz a szűrővizsgálatok hasznosságában. A szűrés azonban kétélű fegyver, mert kideríthet valamit, amit aztán kezelni kell - részben, mert az orvos azt mondja, részben pedig a páciens lelki nyugalmáért. Ki tudna egy Damoklész kardjaként ható diagnózissal nyugodtan élni?

 

A Google adatkezelési elvei

 

A fehérköpeny effektus

Vegyük példának a vérnyomásmérést. A probléma már a vérnyomás mérésével kezdődik. Az orvosi rendelőkben, kórházakban mért vérnyomás esetében mindig számolni kell az un. fehérköpeny effektussal. A jelenséget már Scipione Riva-Rocci felismerte, aki 1896-ban továbbfejlesztette a vérnyomásmérőt (Brunström és Carlberg, 2018). Az 1980-as években kutatók bizonyították, hogy az orvos megjelenése szignifikánsan megemeli a vérnyomást és a szívfrekvenciát. A jelenségnek komoly következményei vannak. Egy vizsgálat kimutatta, hogy a magas vérnyomással kezelt betegek 30-40%-ának normális a vérnyomása, ha nem orvos méri (Mancia és mtsi., 2011). Azaz, ennyi beteg szedett fölöslegesen vérnyomáscsökkentőt ebben a vizsgálatban. Egy másikban az állandósult magas vérnyomásban szenvedő diagnózist kapók 37%-áról derült ki, hogy a fehérköpeny effektus miatt kezelték őket magas vérnyomással (Muxfeldt és mtsi., 2005). Egyes vizsgálatok szerint a szorongóbbak járhatnak inkább így, mert könnyen feszültté válnak emocionálisan megterhelő helyzetekben, de mások szerint sok fehérköpeny-reakció kifejezetten az orvosnak szól, s más helyzetekben az ilyen emberek nem reagálnak magas vérnyomással. Sok embernek azért megy fel a vérnyomása méréskor, mert eleve azt várja, hogy magas lesz a vérnyomása. Emlékszem egy férfipáciensemre, aki annyira félt a vérnyomásmérés eredményétől, hogy már akkor is extrém eredményeket produkált, ha otthon egyedül mérte meg magának. Mivel félt a vizsgálat következményeitől, évekig bujkált az üzemi orvos elől, majd akkor jött el hozzám, amikor már elkerülhetetlennek tűnt a következő ellenőrzés. Igazi paradox helyzet: hogy lehet valakinek megmérni a valódi vérnyomását, ha mindig felmegy, ha csak közelítenek is hozzá egy vérnyomásmérővel? Javasoltam, hogy megtanítom relaxálni, és hogy az orvosi rendelőben is jól szerepeljen majd, tegyük rá a vérnyomásmérőt is, hogy szokja. Pár alkalom után javasoltam, hogy relaxált állapotban megmérném a vérnyomását, de persze nem fogom neki megmondani. Persze, hogy megmondtam, hiszen teljesen normális volt. Nem tudjuk, hány ilyen esetben állapítják meg, hogy a páciens "magas vérnyomásbeteg" és kezdik el kezelni. Megértem persze, hogy egy orvosi rendelőben nem lehet relaxációval és furfanggal kicsikarni a páciensből a helyes eredményt, de ettől még a probléma probléma marad, és felveti a vérnyomásszűrés hasznosságát. Amit a későbbiek csak alá fognak támasztani.


Egyébként az otthoni mérések is sokakat félrevezetnek. Az emberek úgy szoktak mérni, hogy félbehagynak valamit, amit éppen csináltak, felkapják a vérnyomásmérő mandzsettáját és már mérnek is. Számtalanszor teszteltem magamon is, hogy ha az első mérés után még kicsit nyugodtan ülök, nem gondolok semmire, majd másodszor is megmérem, 10-15 Hgmm-rel alacsonyabb értéket kapok. Mert ez az igazi nyugalmi helyzetben mért érték. A vérnyomás ugyanis rugalmasan követi nemcsak a fizikai aktivitást, de az érzelmi és gondolati változásokat is. Önmagában a feszült figyelem is felviszi a vérnyomást.

Azért létezik valódi magas vérnyomás is

De persze, ne csűrjük-csavarjuk, azért sok embernek van a javasolt célértékeknél magasabb vérnyomása, még akkor is, ha kizárjuk a fehérköpeny-effektust. Az Amerikai Kardiológiai Társaság legújabb ajánlásai szerint nyugalmi helyzetben 120/80 alatt kell(ene) lennie a vérnyomásnak, ez a "normális" érték. Ezeket az értéket több évtizedes követéses vizsgálatok során állapítják meg. Egy 2014-es, 1.2 millió ember adatával dolgozó nagy vizsgálat szerint pl. a vérzéses sztrók kockázatát az átlagnépességhez viszonyítva a normál vérnyomás 10%-kal csökkenti, a magas vérnyomás viszont 30%-kal növeli. A különbség 40%-os kockázat. De ez relatív kockázat! Ha átszámoljuk ezt abszolút kockázatra, akkor azt kapjuk, hogy normál vérnyomás esetén (ebben a vizsgálatban) 10 000 emberből 7, magas vérnyomás esetén pedig 9 kapott vérzéses sztrókot. A kockázatkülönbség tehát évente 0.02%. Hirtelen szívhalálra a magas vérnyomásúaknak 50%-kal nagyobb az esélyük, de abszolút értékben ez megint csak 0.02% a kockázatkülönbség. Persze, ha különböző életkorokban az igen magas vérnyomásúakat hasonlítjuk össze az alacsony vérnyomásúakkal, durvább számok jönnek ki (Rapsomaniki és mtsi., 2014). Ugyanakkor elgondolkodtató, hogy mennyiben a magas vérnyomás felel ezekért a kockázatokért, és mennyiben azok a tényezők, amelyek többek közt magas vérnyomást is okozhatnak. Például egy nagy vizsgálatban a normál vérnyomású, semmilyen egyéb rizikófaktortól (dohányzás, diabétesz, magas koleszterinszint) nem sújtott embereknek is, 55 és 85 éves koruk közt nagy esélyük van (férfiaknak 40%, nőknek 30%) valamilyen kardiovaszkuláris betegségre vagy halálra (Wilkins és mtsi., 2012). Szembeállítható ez a minden rizikóval rendelkezőkkel: ők 85 éves korukig 60%-os és 56%-os eséllyel lesznek kardiovaszkuláris betegek vagy halnak ilyen típusú halált. Ha úgy vesszük, nem is olyan nagy a különbség. Ezek szerint, aki minden, a kardiológia szerinti rizikófaktorokkal rendelkezik, ahogy mondják, két végén égeti a gyertyát, az is csak 20%-kal nagyobb kockázattal lesz szívbeteg? Akkor ugyebár ezek a rizikófaktorok a kockázatnak csak a töredékét magyarázzák, mégis ezekre koncentrál az orvoslás.


Vajon a magas vérnyomás betegség, tünet, vagy mi?

Minden attól függ, kit kérdezünk. Az orvosok szerint ez betegség. Ha egy fiziológust kérdezünk, akkor ez egy tünet, aminek sok oka lehet a stressztől a megmerevedett érfalon át a veseartéria szűkületéig. A "Betegségárusítás" (Selling sickness) két szerzője, Ray Moynihan és Alan Cassels szerint betegségként eladott rizikófaktorról van szó (Moynihan és Cassels, 2005). Minek is a rizikófaktora a magas vérnyomás? A szívbetegségnek és szívhalálnak, a vesekárosodásnak, az agyvérzésnek, a vaszkuláris demenciának, a retinakárosodásnak, stb. Itt azonban már támadhat némi bizonytalanság a tekintetben, mi okoz mit. Részben ugyanis az okozza a magas vérnyomást, amit a magas vérnyomással magyaráznak. Pl. az erek merevvé válása az egyik oka a magas vérnyomásnak, ami aztán megrepesztheti a merev ereket. És vajon, ha csak a magas vérnyomást, azaz az egyik rizikófaktort kezeljük, azzal mit lehet megúszni? Mennyivel csökken a felsorolt következmények kockázata? Mint fentebb idéztem, normál vérnyomással is lehet az ember szívbeteg vagy kaphat agyvérzést. Azaz, kicsit önámítás-de jó üzlet- a vérnyomás csökkentése, mert nem oldja meg az igazi problémát.

Abszolút és relatív kockázat

Ismerkedjünk meg a legprimitívebb gyógyszeripari trükkel, amibe nap mint nap belefutunk, csak nem is tudunk róla. Tegyük fel, egy betegségbe 5 év alatt 1000 emberből 2 hal bele. A gyógyszeripar előrukkol egy gyógyszerrel, amiről azt állítja, 50%-kal csökkenti a betegség okozta halálozást. Ez a valóságban azt jelenti, hogy 1000 emberből ezentúl csak 1 hal meg. Az 50% -os relatív kockázatcsökkenés a reklámszöveg. De mi az abszolút kockázatcsökkenés? Az 0.001%. Hogy ne elméletieskedjek, vegyük az aszpirin védőhatását. Egy 2009-es vizsgálat szerint a komolyabb érrendszeri események (infarktus, trombózis) kockázatát 12%-kal csökkenti az aszpirinszedés. Abszolút számokban évente 0.23%-ról 0.18%-ra csökkentette az események számát. Azaz a 12%-os kockázatcsökkenés a valóságban 0.05%, azaz 10 ezer aszpirint szedő közül 5-el kevesebbnél következik be nemkívánatos kardiovaszkuláris esemény (Baigent és mtsi., 2009). Az aszpirin okozta belső vérzés kockázata nagyjából ugyanennyi, azaz a védelem sem, a kockázat sem túl komoly. A nagyobb baj az, hogy az aszpirint szedők védettnek hiszik magukat, és esetleg nem tesznek semmit a komolyabb védelem érdekében.


A vérnyomáscsökkentésről

Nem vonva kétségbe a magas vérnyomás veszélyességét, kérdéses viszont a vérnyomáscsökkentő szedésének haszna.

Erica Wallis és munkatársai két képzeletbeli beteget hasonlítottak össze. Mindkettőnek 150/96 a vérnyomása. Erre minden orvos azonnal vérnyomáscsökkentőt írna. De az egyik beteg 35 éves nő, nincsenek rizikófaktorai, a másik 65 éves férfi, aki dohányzik. Az első betegnek 10 év alatt 2.5% esélye van a szívbetegségre, utóbbinak 50%. A gyógyszeres kezelés mindkettőnél 25% relatív kockázatcsökkenést eredményez. Csakhogy az abszolút kockázatcsökkenés az első betegnél csupán 0.6%, a másodiknál 12.8% (Wallis és mtsi., 2002). Azaz, az első betegnél kérdéses, érdemes-e gyógyszerelni, kitenni őt a gyógyszerek okozta mellékhatásoknak.

Egy 2018-ban megjelent, 74 vizsgálat metaanalízisét elvégző elemzés alapján nézzük meg általéában a vérnyomáscsökkentés hasznosságát (Brunström és Carlberg, 2018). A 160 Hgmm-nél magasabb szisztolés vérnyomás esetén a vérnyomáscsökkentő terápia hatására 15%-kal csökkent a szívhalálozás kockázata. Jobbra is számíthattunk volna, ha valóban a vérnyomás volna a fő probléma. De éppen ez a kismértékű javulás mutatja, hogy a vérnyomás csökkentése nem sokat változtatott a szívbetegek állapotán. De joggal mondhatná valaki, hogy ezt is a kis csökkenést is meg kéne becsülnünk. Csakhogy, ha kiszámoljuk abszolút értékben a tényleges kockázatcsökkenést, a valóságban az még kisebb: a nem kezeltek 1.57% os szívhalálozásával szemben a vérnyomáscsökkentővel kezeltek 1.35%-a halt meg, azaz a vérnyomáscsökkentő szedése 0.22% -kal csökkentette a szívhalál kockázatát. Sztrók esetében az abszolút kockázat különbség a kezelt és nem kezelt magas vérnyomásúak között 0.26% a nem kezeltek kárára. Ha csak a 160 Hgmm-nél magasabb vérnyomásúakat veszem, ott a gyógyszeres kezelés hatására 31% kockázatcsökkenésről írnak, de ez abszolút kockázatban csupán 0.44%.


Megéri-e vérnyomáscsökkentőt szedni?

Előre bocsájtom, e lapokon nem orvosi tanácsadás folyik, nem szeretném, ha valaki sírkövére azt írnák, "A Szendi mondta, hogy ne szedjem…". Itt csak latolgatunk, aztán mindenki vonja le saját felelősségére a következtetéseket.

Először is, 80 éves kor felett bizonyított, hogy a magas vérnyomás jelentősen csökkenti a demencia kockázatát. Nyilván az agy jobb vérellátása miatt (Corrada és mtsi., 2017).

Mint láttuk, általában a vérnyomáscsökkentés elég szerény előnyökkel jár. Kérdés, mi a helyzet a gyógyszerek mellékhatásaival? Hátha azok több kárt okoznak, mint hasznot?

A vérnyomáscsökkentőkkel szembeni általános panaszok a szédülés, fejfájás, hasmenés, gyakori vizelési inger (kalciumcsatorna blokkolók/CCB/, vízhajtók), száraz köhögés (angiotenzin konvertáló enzim gátló /ACEI/)) (Olowofela és Isah, 2017). Ezek még "csak" kellemetlen tünetek, de a béta-blokkolók és a thiazid-típusú vízhajtók 20-50%-kal növelik a cukorbetegség kockázatát (Marino, 2009), az ACEI-k ritkán, de okozhatnak veseleállást, hasnyálmirigy gyulladást, fehérvérsejtszám csökkenést, és 10 év szedés után 30%-kal növelik a tüdőrák kockázatát (Hicks és mtsi., 2018). Az angiotenzin receptor blokkolók /ATB/ 19%-36%-kal fokozzák az infarktus-, és 13%-48%-kal a sztrókkockázatot (Verma és Strauss, 2004). A CCB-k egy vizsgálatban 60%-kal növelték meg az infarktus veszélyét (Psaty és mtsi., 1995) és 230%-kal a sztrók kockázatát (Klungel és mtsi., 2001). A vérnyomáskezelésben a béta-blokkolók beszüntetését javasolja 16 vizsgálat metaanalízise alapján Lindholm és mtsi. (Lindholm és mtsi., 2005), mivel vizsgálatonként eltérő mértékben, 12%-tól 238%-ig növelik a sztrók kockázatát. Számításuk szerint az EU15 régi tagországában 5.5 év alatt 125 ezer sztrókot lehetne megelőzni, ha abbahagynák a béta-blokkolók adását elsődleges magas vérnyomásban. Mivel egy gyógyszer a betegek töredékénél normalizálja csak a vérnyomást, ezért többet szoktak egyszerre kombinálni. Vízhajtóval kombinált CCB-k kétszeresére növelték a szívinfarktus kockázatát (Boger-Megiddo és mtsi., 2010).

Mindezek ellenére senki ne dobja a wc-be a gyógyszereit, részben mert a halaknak leesik a vérnyomása, részben, mert a hirtelen gyógyszerelhagyás nagy bajt tud okozni.

Mindenesetre, ezek után nehéz feladat felbecsülni, mi a nagyobb baj: a magas vérnyomás vagy annak a kezelése. A dilemmából kiút lehet, hogy pl. a paleo étrend két hét alatt 9/5 Hgmm-el vitte le a vérnyomást, és a napi gyakorlatból tudom, hogy sok embernek rendeződött a vérnyomás problémája a paleóra való átállással. A paleo vagy a lowcarb étrend valójában nem a vérnyomást "kezeli", hanem fogyaszt és csökkenti a szervezetben a gyulladást, ezáltal tágulékonyabbá válnak az erek, javul a szív munkája. Ezt kéne az orvoslásnak is propagálnia, Isten tudja, miért hisznek jobban a gyógyszerekben. Életmódbetegséget életmódváltással kéne gyógyítani.

 

A Google adatkezelési elvei

 

Tetszett a cikk? Még nem regisztrált? Iratkozzon fel hírlevelemre!

Feliratkozás hírlevélre

 

 

Hivatkozások:

Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, Roncaglioni MC, Zanchetti A. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373:1849-1860

Boger-Megiddo I, Heckbert SR, Weiss NS, McKnight B, Furberg CD, Wiggins KL, et al. Myocardial infarction and stroke associated with diuretic based two drug antihypertensive regimens: population based case-control study. BMJ. 2010;340:c103

Brunström M, Carlberg B. Association of Blood Pressure Lowering With Mortality and Cardiovascular Disease Across Blood Pressure Levels: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2018 Jan 1;178(1):28-36.

Cobos B, Haskard-Zolnierek K, Howard K. White coat hypertension: improving the patient-health care practitioner relationship. Psychol Res Behav Manag. 2015 May 2;8:133-41.

Corrada MM, Hayden KM, Paganini-Hill A, Bullain SS, DeMoss J, Aguirre C, Brookmeyer R, Kawas CH. Age of onset of hypertension and risk of dementia in the oldest-old: The 90+ Study. Alzheimers Dement. 2017 Feb;13(2):103-110.

Hicks BM, Filion KB, Yin H, Sakr L, Udell JA, Azoulay L. Angiotensin converting enzyme inhibitors and risk of lung cancer: population based cohort study. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4209.

Klungel OH, Heckbert SR, Longstreth WT Jr, Furberg CD, Kaplan RC, Smith NL, Lemaitre RN, Leufkens HG, de Boer A, Psaty BM. Antihypertensive drug therapies and the risk of ischemic stroke. Arch Intern Med. 2001 Jan 8;161(1):37-43.

Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet. 2005 Oct 29-Nov 4;366(9496):1545-53.

Mancia G, Bombelli M, Seravalle G, Grassi G. Diagnosis and management of patients with white-coat and masked hypertension. Nat Rev Cardiol. 2011;8(12):686-693.

Marino, MT: Drugs that can worsen diabetes control. Diabetesselfmanagement.com 2009

Moynihan, R; Cassels, A: Selling Sickness: How the World's Biggest Pharmaceutical Companies are Turning us All into Patients. Nation Books, 2005.

Muxfeldt ES, Bloch KV, Nogueira AR, Salles GF. True resistant hypertension: is it possible to be recognized in the office? Am J Hypertens. 2005;18(12 Pt 1):1534-1540.

Olowofela AO, Isah AO. A profile of adverse effects of antihypertensive medicines in a tertiary care clinic in Nigeria. Ann Afr Med. 2017 Jul-Sep;16(3):114-119.

Psaty BM, Heckbert SR, Koepsell TD, Siscovick DS, Raghunathan TE, Weiss NS, Rosendaal FR, Lemaitre RN, Smith NL, Wahl PW, et al. The risk of myocardial infarction associated with antihypertensive drug therapies. JAMA. 1995 Aug 23-30;274(8):620-5.

Rapsomaniki E, Timmis A, George J, Pujades-Rodriguez M, Shah AD, Denaxas S, White IR, Caulfield MJ, Deanfield JE, Smeeth L, Williams B, Hingorani A, Hemingway H. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1·25 million people. Lancet. 2014 May 31;383(9932):1899-911.

Verma S, Strauss M. Angiotensin receptor blockers and myocardial infarction. BMJ. 2004 Nov 27;329(7477):1248-9.

Wallis EJ, Ramsay LE, Jackson PR. Cardiovascular and coronary risk estimation in hypertension management. Heart. 2002 Sep;88(3):306-12.

Wilkins JT, Ning H, Berry J, Zhao L, Dyer AR, Lloyd-Jones DM. Lifetime risk and years lived free of total cardiovascular disease. JAMA. 2012 Nov 7;308(17):1795-801.