Küldje el barátjának, ismerősének!

Feliratkozás hírlevélre

Print Friendly and PDF

Szendi Gábor:
A placebohatásról kicsit másként

A placebo jó ismerősünk, benne él a köztudatban, a placebohatás fogalmát leginkább akkor használjuk, ha valaki olyan kezeléstől gyógyul meg, amiről azt gondoljuk, valójában hatástalan. A dolog azonban ennél komplikáltabb.

 

A Google adatkezelési elvei

 

A British Medical Journal 3000 klinikai vizsgálat eredményét összegezte Clinical Evidence (Klinikai bizonyítékok) című weboldalán.

Eszerint a ma alkalmazott gyógymódok 11 százaléka bizonyítottan hatásos, és legalább 65 százalék esetében nem bizonyított a hatásosság, vagy a terápia kifejezetten káros is (CE, 2017). A placebohatás az, amiért ez a napi gyakorlatban mégsem tud a napnál világosabban kiderülni. Világos, hogy ha mindenkinek romlana vagy akárcsak nem javulna az állapota a nem bizonyított hatásosságú, vagy ártalmas kezelésekre, akkor az elég gyorsan kiderülne. Ismerve a gyógyszeripari csalások megannyi trükkjét, az a 11% "bizonyítottan hatásos" is kérdéses. Vagyis az orvoslás, bár folyamatosan igyekszik magát nagyon tudományosnak és racionálisnak beállítani, főhatásként ugyanúgy a placebóval dolgozik, mint az általa lenézett természetgyógyászat.

Hogy csak egy példát mondjak, mit is jelent az "igazoltan" ható gyógyszer fogalma. A klinikai vizsgálatokban a betegeket tájékoztatni kell a kockázatokról és mellékhatásokról, valamint arról is, hogy placebocsoportba is sorolhatják őket. Mindenki tudja, hogy a placebo mellékhatással nem rendelkező, ártalmatlan anyag, pl. szőlőcukor megfelelően kapszulázva. És mindenki azért jelentkezik a vizsgálatba, mert szeretne meggyógyulni, azaz az aktív szert kapó csoportba szeretne kerülni. Így aztán a betegek mindent elkövetnek annak érdekében, hogy megtudják, aktív hatóanyagot vagy placebót kapnak. Pl. szétrágják a tablettát, vagy felnyitják a kapszulát.


Maguk a kezelők is rájönnek a mellékhatásokból, hogy a beteg melyik csoportba tartozik és viselkedésükkel akaratlanul is elárulják sejtésüket. Egyfelől tehát van a placebohatás, ami abból származik, hogy a beteg egy reménykeltő kezelést kezd kapni, és van egy extrahatás, amit aktív placebohatásnak nevezünk. Ez abból fakad, hogy a beteg a mellékhatásokból arra következtet, hogy a gyógyszercsoportba került. Általános tapasztalat, hogy minél kellemetlenebbek a gyógyszer mellékhatásai, annál hatásosabban gyógyít. Ha a gyógyszeripar ki szeretné védeni ezt az aktív placebohatást, olyan placebót alkalmazna, amelyik mellékhatásaiban hasonlít a vizsgált gyógyszerre. De a gyógyszeripar nem ellensége önmagának, aktív placebót nem szoktak alkalmazni. Amikor pl. antidepresszáns vizsgálatokban aktív placebót alkalmaztak, nulla gyógyszerhatás jött ki, bizonyítva, hogy az antidepresszánsoknak csak placebohatása van (Moncrieff, et al. 2004).Ebből aztán mindenki tanult.

A placebohatás és ellentéte, a nocebohatás (azaz, amikor valami objektíve ártalmatlan kezelésnek káros következménye lesz). Nocebohatásra jó példa, hogy a rákdiagnózis után egy vizsgálat szerint a rákövetkező héten a kardiovaszkuláris halálozás a népesség átlagához képest 5.6-szeresére nőtt (Fang és mtsi., 2012).

Mindezt azért fontos kihangsúlyoznom, mert a placebo és nocebo hatások sokkal jobban átszövik mindennapjainkat, mintsem azt gondolnánk.


A szervezet öngyógyító képességéről

Manapság természetesnek tekintjük, hogy a velünkszületett és szerzett immunitásunk a legtöbb kórokozóval úgy bánik el, hogy tudomást sem szerzünk róla, s csak egy-egy baktérium vagy vírus dönt le látványosan minket a lábunkról. Az is természetes, hogy a sérülések, csonttörések maguktól begyógyulnak, és agysérülés után -persze megfelelő gyakorlásra - visszaszerezhetők az elvesztett funkciók. Már kevésbé megszokott, de különféle rákfajtákból is felgyógyulnak emberek orvosi kezelés nélkül (Chang, 2000). Legalább ezer esetet ismer a szakirodalom, s a nem dokumentált esetek száma is jelentős lehet. A leghíresebb a 13. században élt Szent Peregrinusz esete, akinek akkora daganat nőtt az alsó lábszárán, hogy az orvosok az amputáció mellett döntöttek, de a szerzetes egész éjszakai imájának hatására a daganat eltűnt, és soha vissza nem tért (Chang, 2000). A spontán gyógyulások egy része annak hatására jön létre, hogy a beteg súlyos fertőzést kap, és az így felfokozott immunműködés "mellékesen" elbánik a daganattal is. De nem egy esetben sikertelen műtéti beavatkozás, vagy diagnosztikai célú mintavétel kelti azt a hitet a betegben, hogy "meggyógyították", s ennek megfelelően aztán meg is gyógyul.

A "valódi" és a placebogyógyulások gyakran elkülöníthetetlenek. Az állatkísérletekből ugyanis tudjuk, hogy gyakorlatilag szinte bármilyen fiziológiai és immunológiai válasz kondicionálható. Ha mondjuk egy patkánynak néhányszor inzulint adnak, s mindannyiszor leesik a vércukra, utána a desztillált vízre is vércukorszint csökkenéssel reagál. Aki tehát szedett már gyógyszert, az gyakorlatilag kondicionálva van a gyógyszer kiváltotta hatásra. Így, ha asztmásoknak a megszokott hörgőtágító spray helyett hörgőszűkítőt adnak, akkor is pozitívan hat rájuk a belélegzett permet. A hányingert csökkenteni lehet hányingert okozó szerrel is. Sorolhatnám az ezeregy példát: a lényeg, hogy a tabletták, injekciók bűvös hatással rendelkeznek. A tabletta színe, alakja, száma, hogy hányszor kell bevenni, hogy milyen sugalmazással adták, mind-mind meghatározza - olykor csak ez határozza meg - a tabletta hatását. A látványosan beadott fiziológiás oldat fájdalomcsökkentő hatása megegyezett 8 mg morfiuméval (Levine és Gordon, 1984). Fabrizio Benedetti nevéhez fűződnek azok a vizsgálatok, amelyekben a betegeknek rejtett módon adták be a gyógyszert, s így mérték a gyógyszerek objektív hatását. A módszer egyszerű volt: az infúzióra kötött betegnél egy automata indította el és állította le a gyógyszer adagolását, a beteg vagy a nővér pedig egészidő alatt naplózta a különféle fiziológiai és lelki paramétereket. Így derült ki, hogy a rejtett módon adott fájdalomcsillapítók jóval gyengébben teljesítettek (azonos hatáshoz 50%-kal többet kellett adni), a Seduxen pedig hatástalan volt a szorongás csökkentésére, ha rejtett módon adták. Parkinson betegségben egy lehetséges kezelési módszer az agyba beültetett elektródákkal való elektromos ingerlés. E kezelés hatása sokkal nagyobb, ha a beteg tudtával történik, mintha rejtett módon alkalmazzák (Benedetti és mtsi., 2011). Jól ismert a placebo műtét jelensége is. Az ötvenes években hibás anatómiai feltevés hatására rendszeresen alkalmazott műtét volt a belső mellartéria elkötése, mert azt hitték, ez javítja a szív vérellátást. A betegek objektíve mérve is jobban bírták a terhelést, mígnem aztán placebokontrollos vizsgálattal (a placebocsoportban csak bevágást ejtettek a bőrön) bizonyították, hogy csak placebohatásról van szó. Hasonló sorsra jutott az új erek képződését serkenti hivatott lézeres terápia, amelynek során a szívizomba "lyukakat" égettek. Parkinson betegeknél az agyba beültetett őssejtek hatását vetették össze a fejen csak felszíni sebet ejtő álműtét hatásával, s kiderült, hogy a placebocsoportban is látványos mozgásjavulás történt. Az évente többszázezres nagyságban végzett térdműtétekről is kiderült, hogy az egész csak placebohatás miatt javít a fájdalmon (Szendi, 2005).


Hogy a nocebóra is hozzak példát, az elmaradt vagy félbeszakított kezelések gyakran csak nocebo hatásra vezetnek romláshoz. Látványos nocebohatásokat írtak le kínaiaknál. Akik olyan betegségben szenvednek, amelyet a horoszkópjuk ír elő, évekkel korábban halnak meg, mint az ugyanolyan betegségben szenvedők, akiknek a horoszkópja nem jelzi a betegséget. A kínai kultúrában a 4-es szám baljós jelentésű, s a kórházakban 4-én mindig többen halnak meg, mint más napokon. A monogram bírhat placebo- és nocebohatással is. Az amerikaiaknál bevett dolog a két keresztnév, s így egyeseknek pozitív jelentésű a monogramja (GOD, VIP), míg másoknak szerencsétlen hangzású (PIG, BAD). A pozitív csengésű monogramú emberek átlagosan tovább élnek a negatív jelentésű monogram tulajdonosoknál (Szendi, 2017).

Világos, hogy a kondicionált válasz állatnál, embernél egyaránt működik. A placebo/noceboválasz egy - nevezzük magasabbrendű- további fajtájánál az elvárás alakítja ki a hatást. Az elvárások a prefrontális lebenyben alakulnak ki, ezért pl. Alzheimer betegeknél vagy értelmi fogyatékosoknál ez a fajta hatás nem érvényesül, így pl. a lidokain rejtett vagy nyílt adása közt nincs hatáskülönbség (Benedetti és mtsi., 2011).

A placebokutatás manapság kicsit túlhangsúlyozza a tudat szerepét. Azonban az újabb vizsgálatok jelzik, hogy placebohatás akkor is kialakul, ha a beteg tudja, hogy placebót kap (Kaptchuk és mtsi., 2010; Carvalho és mtsi., 2017). Azaz, megint azzal szembesülünk, hogy az agyunk bizonyos értelemben tőlünk függetlenül is dolgozik.

A placeboválasz gyökerei

A homeopaták gyakran hivatkoznak arra, hogy állatoknál nincs placebohatás, mégis gyógyulnak az állatok. Mindkét oldalnak, a homeopátiát védelmezőknek és támadóknak is ajánlatos tudni, hogy állatoknál is van placeboválasz. Mondhatnám úgy is, az embernél sem lenne, ha az állatoknál nem volna. Az "elvárás", mint a nem kondicionált típusú placeboválasz állatoknál ugyanúgy létezik. Az ember csak abban különbözik e tekintetben az állattól, hogy képes tudatosítani, ill. az elvárás a verbalitás és a kultúra megannyi hatása miatt embernél esetleg hatékonyabb és többrétűbb.

Lovaknál egy idegrendszeri zavar okozza az akaratlan fejrázást. Elterjedtek mindenféle táplálási trükkök ennek kezelésére, de egy vizsgálat mindegyiket hatástalannak találta, viszont komoly placebohatást mutattak ki (Talbot és mtsi., 2013). A kutyák általában félnek a tűzijáték fény- és hangjelenségeitől. Amikor ennek kezelésére alkalmasnak vélt homeopátiás szert és placebót adtak félős kutyáknak, a homeopátiás szer nem bizonyult hatásosabbnak, mint a placebo, ám mindkét csoportban 45 százalékos javulást tapasztaltak, és a kutyák 10 százaléka tünetmentessé vált (Cracknell és Mills, 2008). Kutyák epilepsziájának kezelésére három placebokontrollos gyógyszervizsgálatot is lefolytattak. A három vizsgálat placebocsoportjaiban 26 százalékos, 29 százalékos és 40 százalékos rohamszámcsökkenést tapasztaltak (Munana és mtsi., 2010) Ízületi gyulladásban szenvedő kutyákat kezeltek nem szteroid gyulladásgátlóval. A gyógyszer hatásosabb volt, mint a placebo, ám a 34 placebót kapó kutyából 19 is javulást mutatott (Vasseur és mtsi., 1995) Az emberrel élő állatoknál bizonyítható, hogy megértik a gazda rejtet elvárásait és metakommunikációs jelzéseit. Okos Hans, a híres ló patadobogással vagy betűkiválasztással válaszolt a feltett kérdésekre. Kiderült, hogy csak arra "tudja" a választ, amire a kérdező vagy a jelenlévő is tudta. A ló érzékelte patadobogás közben, mikor könnyebbül meg a kérdező a megfelelő dobbantáshoz elérve, és akkor leállt (Bondeson, 2013). Az állatok sokkal érzékenyebbek szagokra, rejtett mozgásokra, hangokra, mint mi, emberek, és a kezelő vagy a gazdi elvárásait érzékelve alakul ki a placeboválasz.


A természetben is kialakul "elvárás" az állatokban. A hierarchiában élő állatok eltitkolják betegségüket, azaz "úgy csinálnak", mintha egészségesek volnának. Az állatok is érzékszervi-mozgásos sémákban gondolkodnak, azaz, amikor egy állat gyengesége ellenére szeretne vadászni indulni, egy "elvárást" képzel el a valós helyzettel szemben.

Ha a sebgyógyulástól a fertőzésre reagáló immunrendszeren át a placebóig összevontan gyógyulási képességnek nevezzük azt a jelenségkört, amelyben a szervezet mindenféle mechanizmuson keresztül képes öngyógyításra, akkor máris nem olyan titokzatos dolog a placebojelenség. Több száz millió év alatt, amíg az állatvilág fejlődött, komoly szaporodási előnyt jelentett az öngyógyítás képessége, ezért a szelekció abba az irányba hatott, hogy a sikeresebben felgyógyuló állatok terjedtek el. A placeboválasz esetén felmerül azonban a kérdés, miért kell a kiváltásához egy kiváltó inger, legyen az a gyógyulni akaró elhatározása, egy kezelés, vagy akár a zarándokhelyeken mások gyógyulásának a látványa? A kérdés annál összetettebb, minthogy feltétlen meggyőző választ lehessen adni rá egy mondatban. Azonban a gyógyulás nem mindig időszerű. Nem véletlen, hogy a pihenés elősegíti a gyógyulást, ugyanis pl. az immunrendszer aktív küzdelme rengeteg energiát igényel, s ez az energia sokszor harcban, menekülésben, pszichés stresszben sokkal jobban szolgálja az életben maradást, mint a gyógyulás. Az időzített gyógyulás (és megbetegedés) jelensége tehát a túlélést szolgálja. A placeboválaszt kiváltó ingert, helyzetet, információt a gyógyulásra való "engedélyadásnak" nevezhetjük (Humphrey, 2002). Ne feledjük, tartós betegségben a kezelhetetlenség, gyógyíthatatlanság okozta reménytelenség nocebohatás: azt az elvárást alakítja ki, hogy a baj úgysem leküzdhető. Az "engedélyadás" valami módon egy új reményt ad, ami stimulálja a szervezetet a fokozott öngyógyításra. Hogy erre mégsem mindenki képes, az azért van, mert a placeboérzékenység egy örökletes tulajdonság, akárcsak az immunrendszer erőssége.

 

A Google adatkezelési elvei

 

Tetszett a cikk? Még nem regisztrált? Iratkozzon fel hírlevelemre!

Feliratkozás hírlevélre

 

 

Hivatkozások:

Benedetti F, Carlino E, Pollo A. Hidden administration of drugs. Clin Pharmacol Ther. 2011 Nov;90(5):651-61.

Bondeson, J.: Amazing dogs. Amberley, 2013.

Carvalho C, Caetano JM, Cunha L, Rebouta P, Kaptchuk TJ, Kirsch I. Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Pain. 2016 Dec;157(12):2766-2772. Erratum in: Pain. 2017 Feb;158(2):365.

Ce: Clinical Evidence efficacy categorisations. Web: http://clinicalevidence.bmj.com/x/set/static/cms/efficacy-categorisations.html. letöltve: 2017. jan. 1.

Chang WY. Complete spontaneous regression of cancer: four case reports, review of literature, and discussion of possible mechanisms involved. Hawaii Med J. 2000 Oct;59(10):379-87.

Cracknell, N. R. - Mills, D. S.: A double-blind placebo-controlled study into the efficacy of a homeopathic remedy for fear of firework noises in the dog (Canis familiaris). Vet J, 2008 Jul; 177(1): 80-88.

Engel, C.: Wild Health: How animals keep themselves well and what we can learn from them. Weidenfeld & Nicolson, 2002.

Fang F, Fall K, Mittleman MA, Sparén P, Ye W, Adami HO, Valdimarsdóttir U. Suicide and cardiovascular death after a cancer diagnosis. N Engl J Med. 2012 Apr 5;366(14):1310-8.

Humphrey, N.: The Mind Made Flesh: Essays from the Frontiers of Evolution and Psychology. Oxford University Press, Oxford, 2002, 255-285,

Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM, Sanchez MN, Kokkotou E, Singer JP, Kowalczykowski M, Miller FG, Kirsch I, Lembo AJ. Placebos without deception: a randomized controlled trial in irritable bowel syndrome. PLoS One. 2010 Dec 22;5(12):e15591.

Moncrieff, J. - Wessely, S. - Hardy, R. 2004. Active placebos versus antidepressants for depression, Cochrane Database Syst Rev, (1):CD003012.

Munana K. R. - Zhang, D. - Patterson, E. E.: Placebo effect in canine epilepsy trials. J Vet Intern Med, 2010 Jan-Feb; 24(1): 166-170.

Szendi G: Depresszióipar. Sík, 2005.

Szendi G: Párbajok nélkül. Jaffa, 2017. 2. jav. kiadás

Talbot, W. A. - Pinchbeck, G. L. - Knottenbelt, D. C. - Graham, H. - McKane, S. A.: A randomised, blinded, crossover study to assess the efficacy of a feed supplement in alleviating the clinical signs of headshaking in 32 horses. Equine Vet J, 2013 May; 45(3): 293-297.

Vasseur P. B. - Johnson, A. L. - Budsberg, S. C. - Lincoln, J. D. - Toombs, J. P. - Whitehair, J. G. - Lentz, E. L.: Randomized, controlled trial of the efficacy of carprofen, a nonsteroidal anti-inflammatory drug, in the treatment of osteoarthritis in dogs. J Am Vet Med Assoc, 1995 Mar 15; 206(6): 807-811.