Küldje el barátjának, ismerősének!

Feliratkozás hírlevélre

Print Friendly and PDF

Szendi Gábor:
A túldiagnosztizálásról

Túldiagnosztizálásnak nevezzük azt, amikor olyan elváltozást diagnosztizálnak és kezelnek, amely az illető élete során nem okozott volna bajt. A túldiagnosztizálás egyre terjedő gyakorlatát több tényező összejátszása serkenti.

 

A Google adatkezelési elvei

 

Mi a túldiagnosztizálás oka?

Thanya Pathirana és munkatársai (Pathirana és mtsi., 2017) 5 fontos faktort soroltak fel a túldiagnosztizálás okaként.

Az egyik, hogy a nyugati kultúrában - ahogy száguldunk az egészségügyi katasztrófa felé - növekszik a félelem a betegségektől és az elkésett diagnózistól.Mivel az emberek a betegséget végzettnek tekintik, úgy gondolják, legjobb megelőzés a korai szűrés.

Az egészségügyis több okból érdekelt a túldiagnosztizálásban. A szűrővizsgálatok gyakran lobbyérdekeket szolgálnak, hiszen ezek műszerparkot, reagenseket, szűrőhálózat fenntartását igénylik. Ilyen pl. a mammográfia-ipar, amely 1 nő megmentéséért cserébe 10 egészséges nőt minősít rákosnak, akik viselik ennek minden következményét (műtét, sugár- és kemoterápiás kezelés, s ezek életrövidítő hatásait) (G?tzsche és mtsi., 2009). A különféle kezelésekért és műtétekért az orvosok hálapénzt kapnak, ezért nő pl. egyre jobban az indokolatlan császármetszések száma is. Magyarországon a kiskockázatú szülések 40%-ában végeznek császármetszést, aminek jószerivel egyedüli indoka a nyereségvágy. Egy sima szülés ugyanis "csak" ötvenezer, egy császáros már 150 ezer. Jellemző, hogy az 1991-es kanadai nővérsztrájk hatására lecsökkent a császármetszéses szülések száma, de ezzel nem nőtt -még farfekvéses esetekben sem- a születési komplikációk száma (Mustard és mtsi., 1995).


A koleszterinszint szűrés pedig már régen része a rutin laborvizsgálatnak, legalizálva ezzel egy tudományos csalást, elérve így azt, hogy az orvosok tonnaszám írhassák fel a megfélemlített betegeknek a sztatinokat, holott ez a kezelés semmivel nem csökkenti a kardiovaszkuláris halálozási kockázatot (DuBroff és de Lorgeril, 2015). Arról sajnos még senki nem készített becslést, hogy hányan halnak meg idő előtt a sztatinok mellékhatásainak következményeként. Ebben mindenképpen bele kell számolni a kardiovaszkuláris betegségek folyamatos romlását is, amit az okoz, hogy a koleszterinszint csökkentése semmilyen befolyással nem bír a betegségek kimenetére.

A gyógyszeripar és orvosi műszergyártókis mindent elkövetnek, hogy a klinikusokat meggyőzzék a korai szűrések előnyéről, ill. hogy mindennapi panaszokat betegséggé konvertáljanak. Betegségtudatosító kampányokat és betegcsoportokat támogatnak, így lett a rosszkedvből depresszió, a szégyenlősségből szociális fóbia, a gyomorégésből reflux és az életkor előrehaladtával törvényszerűen csökkenő csonttömegből kezelést igénylő csontritkulás. Kinek ne volna "csontritkulása", ha a vizsgálatban a harmincévesek csonttömegét veszik alapul? A cél: minél több, akár egészséges emberre rásózni -lehetőleg élethossziglan- a diagnosztizált problémára kitalált gyógyszert. A reflux valójában a gyorsan felszívódó szénhidrátok elhagyásával megszűnik (Yanci és mtsi., 2001), a protonpumpagátlók egy éven túli szedése viszont 50%-kal megnöveli a bármilyen okból bekövetkező halálozás kockázatát (Xie és mtsi., 2017).

CannabiGold by UniHemp

A defenzív orvosláslényegéhez tartozik a fölösleges diagnosztikus tesztek és kezelések alkalmazása, amivel az orvos ugyan elkerüli, hogy később hibáztatható legyen egy elmulasztott diagnózis miatt, cserébe viszont a fölös kezelésekkel járó költségeknek és kockázatoknak teszi ki betegét. Az USA-ban 1976-ban egy év alatt 2.4 millió fölösleges műtétet végeztek, amibe 11 900 beteg halt bele (Stahel és mtsi., 2017), 2001-ben már 7.5 millió fölösleges műtét volt 37 000 áldozattal (Null és mtsi., 2011). A PSA (prosztataspecifikus antigén) bevezetése óta több millió fölösleges prosztataműtétet végeztek már. Amikor egy orvos páciensével ismertette a PSA-teszt előnyeit és kockázatait, a beteg nem kérte a tesztet. De amikor pár évvel később kiderült, hogy végzetes prosztatarákban szenved, beperelte az orvost. Akit végül felmentettek, de azóta minden létező tesztet előír betegeinek (Merenstein, 2004). Annak ellenére, hogy a PSA nem alkalmas a prosztatarák kimutatására, és a szűrtek közt 10-20%-kal többen szoktak meghalni a fölösleges műtétek mellékhatásaként.

Természetesen, a túldiagnosztizálásban és kezelésben a betegek is vastagon benne vannak, hiszen a félelem nagy úr, s a betegek általában tájékozatlanok orvosi kérdésekben, így nem tudják megítélni egy szűrés, diagnózis vagy kezelés indokoltságát. Ahányszor közlök egy cikket a mammográfiával végzett mellrákszűrés kockázatairól, mindig van valaki, aki gyilkosnak nevez.


Létező betegségek kitágítása

A gyógyszeripar abban érdekelt, hogy minél több betegnek adhassa el a termékeit. Ennek érdekében a klinikai irányelveket összeállító szakembereket megvásárolja, akik aztán megszavazzák adott betegség kritériumainak ilyen-olyan lazítását, és ajánlásokat tesznek az alkalmazott gyógyszerekre is (Moynihan és mtsi., 2019). Például minél alacsonyabbra szállítják le a még egészségesnek tekintett vérnyomás vagy koleszterin szintjét, minél lazább a depresszió, a bipoláris betegség, a szociális fóbia, vagy a pánik kritériuma, annál több új beteget kreálnak. Pl. korábban a gyászt nem tekintették depressziónak, az új diagnosztikus rendszerben törölték ezt a depresszió diagnózist kizáró tényezőt. De be lehet vezetni "pre" állapotokat is, amelyek aztán már szintén kezelést igényelnek. Ilyen a prehipertenzió, a prediabétesz, a preszenilitás, a rákmegelőző állapot, a bipoláris betegség II. típusa, amely még csak felhangoltsággal jár, de azért jobb "elejét venni" a nagyobb bajnak.

A szűrések hatása

Több vizsgálat közös eredménye, hogy a megelőző rákszűrések összességében nem mentenek életet. Erről persze nehéz meggyőzni azt a beteget, akinél a szűrés fedezett fel egy korai rákot. Ő joggal véli úgy, hogy megmentették az életét, azonban nem tudni, mi lett volna a szűrés nélkül, vagy ha nem kezelik, csak megfigyelik. A szűrt rákok esetében azt tapasztalni, hogy egyre nő a diagnosztizált és kezelt rákos esetek száma, de közben mit sem változik adott rák esetén a halálozás. Viszont jelentősen nő a szűrésből következő kezelések járulékos halálozása. Az USA-ban 1976-2008 között 1.3 millió nőt kezeltek fölöslegesen mellrákkal (Bleyer és Welch, 2012). Ugyanennyi férfit kezeltek fölöslegesen prosztatarákkal, miközben a prosztatarák halálozás is változatlan maradt (Welch és Albertsen, 2009).


Japánban 1985-ben kezdték szűrni a gyermekkori neuroblasztómát, kiderült azonban, hogy a halálozás nem csökkent, csak fölöslegesen kezeltek olyan gyerekeket is, akiknél a betegség jóindulatú volt (Evans és mtsi., 2011). Az USA-ban hatszor annyi prosztatarákot diagnosztizálnak, mint hazánkban, de a halálozási arány ugyanannyi. A depressziószűrés csupán az antidepresszáns forgalom növelésére alkalmas, de nem csökkenti a depressziósok számát, ugyanis az antidepresszánsok hatása a placebóval azonos. Milliárdokat visz el a büdzséből a koleszterinszint mérése és csökkentése is, de ez egyetlen kardiovaszkuláris halált nem véd ki. A vérnyomásszűrés megkérdőjelezhetőségéről az ezévi márciusi számban írtam.

Az egyre finomodó diagnosztikus eszközök lehetőséget adnak arra, hogy felderítsenek korábban ismeretlen kockázati faktorokat és azt kezelni kezdjék. A kockázati faktor azonban nem betegség. A "biztos, ami biztos" alapon kivágott, sugarazott, gyógyszerezett kockázati faktorok a kezelés miatt valódi betegségeknek tűnnek, ill. a kezelés újabb problémákat generál. Az egyik legnagyobb kockázati faktor az öregedés és a szervezet elhasználódása. Mindaz, ami ennek tünete, az máris betegségként kezelhető. A csökkenő hormonszintek, a csökkenő csonttömeg, a romló memória, a növekvő vérnyomás és vércukorszint, a szaporodó polipok a vastagbélben, a szaporodó anyajegyek a bőrön.


Félrevezető elnevezések

A túldiagnosztizálás egyik alesete, amikor a talált elváltozásnak olyan nevet adnak, amely mind az orvost, mind a beteget beavatkozásra ösztönzi.

Több dolgot neveznek ráknak, ami valójában nem az. Ráknak csak azt kóros sejtszaporulatot szabadna nevezni, amely kezelés nélkül haláloz vezetne (Esserman és mtsi., 2013). Számos nagy vizsgálat történt, melyekben a mammográfiával rendszeresen szűrt és nem szűrt nők adatait összevetve mindig az jött ki, hogy a rendszeresen szűrt csoportban 20-30%-kal több mellrákot diagnosztizáltak. Ez azt jelenti, hogy a nem szűrt csoportban a kisméretű elváltozások maguktól visszafejlődtek (Zahl és mtsi., 2004, 2006). Becslések szerint az USA-ban 1975-2000 közt diagnosztizált mellrákok 40%-a visszafejlődött volna magától (Fryback és mtsi., 2006). Más elemzések is azt mutatják, hogy a kisméretű daganatok javarésze visszafejlődne, ha nem kezdenék kezelni (Lannin és Wang, 2017).

Hasonló a helyzet az un. duktális, azaz a tejcsatornában kialakuló rákos elváltozásoknál (DCIS). Ez a más okból elhunyt nők 10-15%-ban kimutatható, de életük során tünetet nem okozott (Erbas és mtsi., 2006). 37 700 DCIS-szel diagnosztizált nőt követtek 5 éven át, és 4%-uknál terjedt tovább a rák (Li és mtsi., 2006). A mai gyakorlat szerint 96%-ot fölöslegesen kezelnek. A vizsgálatok megerősítik azt a jogos feltevést, hogy az elnevezés megváltoztatja mind az orvos, mind a páciens kezelésválasztását (Nickel és mtsi., 2015; Nickel és mtsi., 2017).


Hasonló a helyzet a prosztatarákkal. Feltevések szerint ahány éves egy férfi, annyi a százalékos esély arra, hogy egy alapos szűrés találna nála rákos elváltozást. Ám ezek csekély töredékéből alakul ki invazív rák. Az intenzív szűrés így rengeteg olyan esetet tár fel, amely soha nem okozott volna a páciens élete során problémát.

Szóról-szóra ez a történet a pajzsmirigy un. papilláris rákja esetén, Ez rengeteg emberben megtalálható, de problémát szinte soha nem okoz. Az egyre fejlettebb diagnosztika miatt azonban rengeteg ilyen esetet kezelnek rákként, holott elég volna rendszeresen ellenőrizni, és csak akkor lépni, ha az elváltozás növekszik (Vollmer, 2014). A "kezelés" részleges vagy teljes pajzsmirigy eltávolítást, sugárkezelés jelent.

A HPV fertőzés átkeresztelése a méhnyakrákot megelőző állapottá, a vakcinaipar blöffje, amivel százmilliókat lehet rávenni a közel sem veszélytelen HPV oltásra. Egészséges szervezet két év alatt leküzdi a fertőzést. A legújabb statisztikák szerint az oltottak körében nőtt az invazív méhnyakrák gyakorisága.

Hogyan lehet megelőzni a túldiagnosztizálást és túlkezelést?

Fontos alapelv, hogy betegségeket nem szűrésekkel kell megelőzni, hanem megfelelő életmóddal. Tudom, ez a többség számára pusztába kiáltott szó marad, ők inkább a szűrésekben bíznak.

Akkor legalább ne vegyük készpénznek a szűrések eredményét. Az, hogy találtak "valamit", nem jelenti azt, hogy máris közvetlen veszélyben vagyunk. Számos kockázati faktor nagyon homályos kapcsolatban van a vele összekötött betegséggel.

Ha "valamit" találnak, az nem biztos, hogy "okoz valamit". Fájdalmas térdízületre panaszkodók MRI vizsgálata elváltozásokat mutatott ki, ami azt sugallta, a műtéti megoldás a célravezető. Csakhogy fájdalomra nem panaszkodóknál nagyjából ugyanolyan arányban találtak hasonló elváltozást (Guermazi és mtsi., 2012). Egy vicces kedvű rokonomat így műtöttek meg térdfájása miatt, és több hetes lábadozás után megjegyezte, hogy "most már csak annyira fáj, mint műtét előtt".

Az emberek 15-30%-ának a bal veséje 1-2.5 cm-rel nagyobb mint a jobb, de ez még teljesen normális (Don, 1963). Ugyanakkor a veseaszimmetria utalhat komoly problémára is.


Baj van a definíciókkal is. Utaltam már rá, hogy a csontok tömegét 30 éves korhoz hasonlítják, ám a mérés mit sem árul el a csontok szilárdágáról. Megfelelő veseműködésről akkor beszélnek, ha az eGFR érték 60 ml/min/1.73 m2 -nél magasabb, különben a kezdődő krónikus vesebetegség jelének tekintik. Kiderült azonban, hogy 50 feletti nőknél és 60 feletti férfiaknál ez normális értéknek tekintendő. 45-59 ml/min/1.73 m2 értéket mutató 50 éveseknek mindössze 1%-nál alakult ki végállapotú (dialízist igénylő) vesebetegség (Moynihan és mtsi., 2013).

Sose elégedjünk meg egy diagnózissal egy orvostól. A különböző orvosoknak különböző tudása, filozófiája van, s eszerint javasolnak radikális megoldást vagy éppen figyelmes követést.

Ne higgyük, hogy egy elváltozás feltétlen az idővel lineáris arányban romlik. Sok elváltozás, ha nem veszik észre, örökre néma marad vagy visszafejlődik.

Ne feledjük, a vezető halálok az orvosi kezelés (Null és mtsi., 2011), és eddig ahány orvossztrájk volt, vagy csökkent a halálozás vagy stagnált (Cunningham és mtsi., 2008).

 

A Google adatkezelési elvei

 

Tetszett a cikk? Még nem regisztrált? Iratkozzon fel hírlevelemre!

Feliratkozás hírlevélre

 

 

Hivatkozások:

Bleyer A, Welch HG. Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N Engl J Med. 2012 Nov 22;367(21):1998-2005

Cunningham SA, Mitchell K, Narayan KM, Yusuf S. Doctors' strikes and mortality: a review. Soc Sci Med. 2008 Dec;67(11):1784-8.

Don, C: Renal Asymmetry N Engl J Med 1963; 268:329-330

DuBroff R, de Lorgeril M. Cholesterol confusion and statin controversy. World J Cardiol. 2015 Jul 26;7(7):404-9.

Erbas, B. et al. 2006. The natural history of ductal carcinoma in situ of the breast: A review, Breast Cancer Res Treat, 97(2):135-144.

Esserman LJ, Thompson IM Jr, Reid B. Overdiagnosis and overtreatment in cancer: an opportunity for improvement. JAMA. 2013 Aug 28;310(8):797-8.

Evans, I. - Thornton, H. - Chalmers, I. - Glasziou, P. 2011. Earlier is not necessarily better. In: Testing treatments: Better research for better healthcare (2nd edition), Pinter & Martin, London.

Fryback, D. G. et al. 2006. The Wisconsin Breast Cancer Epidemiology Simulation Model, J Natl Cancer Inst Monogr, (36):37-47.

G?tzsche, P; Hartling, O; Nielsen, M; Brodersen, J; J?rgensen, KJ: Breast screening: the facts- or maybe not. British Medical Journal, 2009, 338: 446-448.

Guermazi, A et al: Prevalence of abnormalities in knees detected by MRI in adults without knee osteoarthritis: population based observational study (Framingham Osteoarthritis Study) BMJ 2012;345:e5339 doi: 10.1136/bmj.e5339

Lannin DR, Wang S. Are Small Breast Cancers Good because They Are Small or Small because They Are Good? N Engl J Med. 2017 Jun 8;376(23):2286-91.

Li, C. I. et al. 2006. Risk of invasive breast carcinoma among women diagnosed with ductal carcinoma in situ and lobular carcinoma in situ, 1988-2001, Cancer, 106(10):2104-2112

Merenstein D. A piece of my mind. Winners and losers. JAMA. 2004 Jan 7;291(1):15-6.

Moynihan R, Glassock R, Doust J. Chronic kidney disease controversy: how expanding definitions are unnecessarily labelling many people as diseased. BMJ. 2013 Jul 29;347:f4298.

Moynihan R, Lai A, Jarvis H, Duggan G, Goodrick S, Beller E, Bero L. Undisclosed financial ties between guideline writers and pharmaceutical companies: a cross-sectional study across 10 disease categories. BMJ Open. 2019 Feb 5;9(2):e025864.

Mustard CA, Harman CR, Hall PF, Derksen S. Impact of a nurses' strike on the cesarean birth rate. Am J Obstet Gynecol. 1995 Feb;172(2 Pt 1):631-7.

Nickel B, Barratt A, Copp T, Moynihan R, McCaffery K. Words do matter: a systematic review on how different terminology for the same condition influences management preferences. BMJ Open. 2017 Jul 10;7(7):e014129.

Nickel B, Barratt A, Hersch J, Moynihan R, Irwig L, McCaffery K. How different terminology for ductal carcinoma in situ (DCIS) impacts women's concern and management preferences: A qualitative study. Breast. 2015 Oct;24(5):673-9.

Null, G. ; Feldman, M.; Rasio, D.; Dean, C. 2011. Death by medicine, Praktikos Books, Mount Jackson, Virginia.

Pathirana T, Clark J, Moynihan R. Mapping the drivers of overdiagnosis to potential solutions. BMJ. 2017 Aug 16;358:j3879.

Stahel, P. F.; VanderHeiden, T. F. ;Kim, F. J. 2017. Why do surgeons continue to perform unnecessary surgery?, Patient Saf Surg, 11:1.

Vollmer, R. T. 2014. Revisiting overdiagnosis and fatality in thyroid cancer, Am J Clin Pathol, 141(1):128-132.

Welch, H. G. - Albertsen, P. C. 2009. Prostate cancer diagnosis and treatment after the introduction of prostate-specific antigen screening: 1986-2005, J Natl Cancer Inst, 101(19):1325-1329.

Xie, Y. et al. 2017. Risk of death among users of proton pump inhibitors: A longitudinal observational cohort study of United States veterans, BMJ Open, 7(6):e015735.

Yancy WS, Jr., Provenzale D, Westman EC: Improvement of gastroesophageal reflux disease after initiation of a lowcarbohydrate diet: five brief case reports. Altern Ther Health Med 2001, 7(6):120, 116-119

Zahl PH, Andersen JM, Maehlen J. Spontaneous regression of cancerous tumors detected by mammography screening. JAMA. 2004 Dec 1;292(21):2579-80

Zahl PH, Maehlen J. Do model results suggest spontaneous regression of breast cancer? Int J Cancer. 2006 May 15;118(10):2647