Küldje el barátjának, ismerősének!

Feliratkozás hírlevélre

Print Friendly and PDF

Llewelyn és mtsi.:
Az antibiotikus kúrának megvan a maga ideje

Fordította:Szendi Gábor

Forrás: Llewelyn MJ, Fitzpatrick JM, Darwin E, SarahTonkin-Crine, Gorton C, Paul J, Peto TEA, Yardley L, Hopkins S, Walker AS. The antibiotic course has had its day. BMJ. 2017 Jul 26;358:j3418

Az antibiotikumok az orvoslás egyelőre nélkülözhetetlen fegyverei, s az egyre terjedő antibiotikumrezisztencia egyre növekvő globális probléma. A fölösleges antibiotikumhasználat csökkentése közös érdekünk.

 

A Google adatkezelési elvei

 

A ma uralkodó nézetek szerint az antibiotikumrezisztencia kialakulását az segíti elő, hogy a betegek idő előtt abbahagyják a gyógyszer szedését. A hivatalos tájékoztatók, pl. a WHO 2016-os Antibiotikum Tudatosító Heteiben a fő üzenet az volt, hogy "mindig szedje végig az antibiotikum kúrát akkor is, ha már jól érzi magát, mert a korán abbahagyott kezelés elősegíti a gyógyszerrezisztens baktériumok kialakulását". Hasonló üzeneteket fogalmaznak meg a hivatalos szervek világszerte.

Csakhogy, azt az elképzelést, hogy a korán abbahagyott antibiotikus kezelés segítené elő a rezisztens baktériumok kialakulását, nem támasztják alá a vizsgálatok, míg a hosszabb ideig szedett antibiotikum hozzájárul a rezisztencia kialakulásához. Egyes szervek, mint az amerikai CDC, nagy óvatosan most úgy fogalmazza meg tanácsát, hogy "szedjük pontosan az előírások szerint".

A továbbiakban megvizsgáljuk az antibiotikumszedés idejét, hatásosságát és a rezisztenciával való összefüggéseket, hogy arra bátorítsuk az orvosokat, felejtsék el a "szedje végig" ajánlásokat. Mi több, jó lenne, ha az orvosok is hangsúlyoznák azt, hogy ez az ajánlás nem tényeken alapul, azaz téves.


Az elképzelés eredete

Az az aggodalom, hogy a túl kevés antibiotikum adása előidézheti a rezisztenciát, az antibiotikus korszak hajnalán született. Howard Florey és csapata 1941-ben első ízben kezelt egy vérmérgezésben szenvedő beteget penicillinnel, s hiába vonták ki a beteg vizeletéből is a penicillint, hogy újra adhassák, a gyógyszer végül elfogyott és a látványos javulás végül halállal végződött. Ugyan a baktériumrezisztencia kialakulására nem volt bizonyíték, mégis az a tapasztalat szűrődött le, hogy a kezelést sokáig kell folytatni a siker érdekében.

Fleming korai laboratóriumi munkája is azt mutatta, hogy a penicilionre érzékeny baktériumok "akklimatizálódnak" a penicillinhez. Fleming a Nobel díj átvételekor egy olyan szcenáriót vázolt, amelyben az elégtelen mennyiségű és ideig kezelt Streptococcus torokgyulladásban szenvedő betegben rezisztens baktériumok alakulnak ki, amelyek aztán megfertőzik a családját, akik meghalnak a penicillinrezisztens baktériumfertőzésbe. Fleming tanácsa így szólt:"Ha penicillint használ, használjon eleget!".

Az ironikus az, hogy a Streptococcus pyogenes esetében soha nem alakult még ki antibiotikumrezisztencia, és ma már tudjuk, hogy az antibiotikumrezisztencia legtöbb formája, amely ma veszélyt jelent a betegek számára, nem a kezelt baktériumtörzsek közt alakul ki.

Az antibiotikus kezelés a rezisztencia kialakulásának a motorja

Amikor egy baktériumfajta megtámadja a szervezetet és meg tudja vetni a lábát, akkor szaporodni kezd. Az osztódások során spontán mutációk lépnek fel, s ha antibiotikus kezelést alkalmazunk,. lehetnek olyan mutánsok, amelyekre nem hat a gyógyszer. Így ezek kezdenek elszaporodni, míg a antibiotikumra érzékenyek elpusztulnak. Így tulajdonképpen maga a kezelés "válogatja ki" és teszi uralkodóvá a rezisztens baktériumfajtát. Bizonyos fertőzések esetén, mint a tuberkulózis, gonorrhea, vagy a HIV, a rezisztens alfajok kialakulásának az esélyét növeli, ha csak egyféle antibiotikumot alkalmaznak.


A korai, tuberkulózissal végzett klinikai vizsgálatok során kiderült, hogy a rezisztencia elkerülhető, ha kombinált antibiotikus kezelést alkalmaznak. Ellenkező esetben rezisztens törzsek jönnek létre és terjednek el.

Azonban a legtöbb veszélyt jelentő rezisztens baktériumfaj nem a kezeléssel célba vett baktériumokból alakul ki, hanem a szervezetben élő olyan baktériumokból, amelyekkel az egészséges szervezet békében együtt él. A fő veszélyt az Escherichia coli és az úgynevezett ESKAPE csoport (a bacik kezdőbetűjéből alkotott mozaikszó), azaz az Enterococcus faecium, a Staphylococcus aureus, a Klebsiella pneumoniae, az Acinetobacter spp, a Pseudomonas spp, a Enterobacter spp. Amikor antibiotikumot szed valaki, akkor a bőrén, a nyálhahártyáin és a beleiben élő ártalmatlan baktériumokat is "eltalálja" az antibiotikus kezelés, és közülük alakulnak ki olyan rezisztens baktériumok, amelyek később veszélyes fertőzéseket okozhatnak. Ez a kezeléssel velejáró, mintegy mellékesen kialakuló rezisztencia jelent manapság komoly veszélyt, és ennek kockázata annál nagyobb, minél tovább tart az antibiotikus kezelés. Ezek a rezisztens baktériumok aztán úgy adódnak át emberről-emberre, hogy a baktériumot terjesztők amúgy sokszor egészségesek. Az is nagy veszélyt jelent, hogy a baktériumok közt megy a csere-bere, azaz a rezisztenssé vált baktérium más törzsek egyedeinek is átadhatja azokat a génjeit, amelyeknek az ellenálló képességét köszönheti, így szinte a semmiből olyan rezisztens törzsek is kialakulnak, amelyek a kezelés során szóba sem jöttek.

Az alulkezelés félelmétől a túlkezelés ártalmáig

Hagyományosan az egyes antibiotikumokhoz előírják, mennyi ideig kell őket szedni. Az a vélekedés, hogy az előírtnál rövidebb ideig tartó szedés veszélyes. Ezt azonban alig támasztja alá valami is. A rövidebb ideig tartó szedés nem tűnik veszélyesnek. Történetileg azonban az a szemlélet alakult ki, hogy a hosszabb szedés nem probléma, csak a rövid ideig való alkalmazás. Persze, a kép egy kicsit összetettebb, mert vannak rövid és hosszú hatásidejű gyógyszerek.


Egyelőre a legtöbb fertőző betegségben nem tesztelték azt, valójában mennyi ideig kell adni az antibiotikumot. Például vesemedence gyulladást két hétig szokás kezelni, holott bebizonyosodott, hogy ciprofloxacinnal kezelve elég 7, levofloxacin esetében pedig 5 nap. A ?-lactam csoportba tartozó antibiotikumok esetében a nemzetközi ajánlás 10-14 nap, de csak azért, mert nem tesztelték, nem volna-e elég rövidebb idő is. Mondjuk a középfülgyulladás esetén 2 éves gyerekeknél a rövidebb kezelés pont nem célszerű, mert rövid kezelésre a gyerekek 66%-a, hosszabbra 88%-a gyógyult meg. Ezért kell az egyes betegségekre vizsgálatokkal megállapítani a megfelelő kezelési időt.

Mindenesetre, a vizsgálatok nem igazolták azt, hogy a rövidebb kezelés esetén inkább alakulna ki rezisztens faj a bennünk élő máskülönben ártalmatlan baktériumokból. Például a kórházban összeszedett tüdőgyulladás esetén a rövidebb kezelés ugyanolyan hatásos, viszont sokkal kisebb a kockázata a rezisztens fajok kialakulásának.

Vajon az antibiotikus kúra fogalma még mindig érvényes?

A mai fix, bár gyógyszerenként változó hosszúságú antibiotikus kezelés előírása nem veszi figyelembe azt, hogy a betegek egymástól eltérő módon reagálnak a kezelésre. Ehelyett egyszerűen a betegségekhez és antibiotikumokhoz állapítjuk meg a kezelés idejét. Annyi fejlődés már van, hogy kórházakban a procalcitonin szintjének mérésével lehet követni a gyógyulást (ennek szintje magas bakteriális fertőzés esetén, és lecsökken, ha gyógyult a beteg) és ez megrövidítheti az antibiotikus kezelés idejét.

Kórházon kívül a legjobb irányelv - szembe menve a WHO ajánlásával - addig szedni az antibiotikumot, amíg a beteg jól nem érzi már magát. Egy friss vizsgálat szerint a közösségben elkapott tüdőgyulladás esetében a láz megszűntekor abbahagyott antibiotikus kezelés ugyanolyan hatásos, mint a végigszedett kúra. Sok hasonló vizsgálatra volna szükség.

"A teljes kúra" gátja annak, hogy megvitassuk az antibiotikum kérdést

Az a hiedelem, hogy az antibiotikum kúrát azért kell "végig" szedni, mert ez minimalizálja a rezisztens baktériumok kialakulását, fenntartja a szükségtelenül hosszú antibiotikus kezelések gyakorlatát. Ma, orvosok is, betegek is mélyen hisznek abban, hogy a túl korán abbahagyott antibiotikumszedés felelőtlen viselkedés. Ugyanakkor ilyen hiedelem mellett elég nehéz olyan klinikai vizsgálatokba toborozni betegeket, amelyben az egyik csoport a szokottnál rövidebb ideig kapná a gyógyszert.


Mit kéne tanácsolnunk a betegeinknek?

A "teljes kúra végigszedése" szabály máig érvényben van, jóllehet ezt bizonyítékok nem támasztják alá. Pedig bizonyítékok vannak arra, hogy az antibiotikumszedés koraibb abbahagyása biztonságos és hatásos módja az antibiotikum túlhasználatnak.

Valószínűleg a közvélemény is megérti és elfogadja majd azt, hogy a rövidebb ideig szedett antibiotikum is hatásos és csökkenti a rezisztens baktériumok kialakulásának a kockázatát, ha maguk a szakemberek ezt az álláspontot fogadják el. Hiszen egyre több ember vallja, hogy minél kevesebb gyógyszert kéne szednünk.

Az embereknek azt kell megérteni, hogy a "végigszedéssel" nem csökken, hanem nő az antibiotikumrezisztencia veszélye. A közvéleménynek meg kell értenie, hogy az antibiotikumok egy értékes, de véges fegyverünk, amit fontos megőriznünk.

A kulcsüzenet tehát az, hogy

1, A betegek azáltal vannak fölöslegesen a rezisztencia kockázatának kitéve, hogy hosszabb ideig szedik az antibiotikumot, nem pedig akkor, ha rövid ideig.

2, A közönséges fertőzések esetén nincs bizonyíték arra, hogy a rövidebb ideig szedett gyógyszer fokozná a rezisztens baktériumok kialakulását

3, A hatásos antibiotikumok megőrzése érdekében az antibiotikum szedést adott beteghez és betegségéhez kell igazítani.

A legtöbb esetben tehát a "szedjük végig" helyett azt a szabályt érdemes követni, hogy addig szedjük, amíg jól nem leszünk.

 

A Google adatkezelési elvei

 

Tetszett a cikk? Még nem regisztrált? Iratkozzon fel hírlevelemre!

Feliratkozás hírlevélre