Küldje el barátjának, ismerősének!

Feliratkozás hírlevélre

Print Friendly and PDF

Szendi Gábor:
Az utálatos placebo

Ki gondolná, hogy azt a szegény placebohatást még utálni is lehet, holott azt gondoljuk, csak jó származhat belőle, hiszen megnöveli a gyógyszerek hatását és a gyógyulás esélyét.

 

A Google adatkezelési elvei

 

A placebót nem kell bemutatni: elvileg egy hatástalan szer, amivel lehet imitálni egy hatásosnak vélt kezelést. Ez alkalmas lehet arra, hogy egy aktív gyógyító eljárás hatásosságát bizonyítani lehessen, azáltal, hogy jobbnak bizonyul a placebo beavatkozásnál. A gyógyeljárás lehet műtét, gyógyszer, vagy egyéb kezelés. A módszer lényege, hogy a betegeket véletlenszerűen két ágba sorolják, s az egyik kapja a hatásos kezelést, a másik ág a placebokezelést. Az ilyen összehasonlítósdi azonban balul is elsülhet, hiszen egy addig sikeresnek gondolt műtétről vagy gyógyszerről kiderülhet, hogy nem jobb a placebónál, azaz nincs is más hatása csak placebohatás.

Miért utálják a placebót a sebészek?

Számos, sikeresnek hitt vagy a feltételezett hatás alapján a siker várományosának kikiáltott műtétről derült ki, hogy fabatkát sem ér. Így volt ez a szívelégtelenségben rutinszerűen évekig végzett műtét esetében, amelyben a belső mell artériát kötötték el, hogy ezáltal javítsák a szív vérellátást. Csakhogy, amikor a betegek felénél csak imitálták a műtétet, ők is ugyanúgy javultak, azaz az eljárás hatása csak a placebohatáson alapult (Cobb és mtsi., 1959). Ma már nem csodálkozunk azon, hogy a betegek állapota a műtéttől mégis javult, de az 1950-es években még nem gondolták, hogy a placebohatás még valódi szívbetegségben is képes hatni. Ma már az ilyen technikák kifejlesztése nem csak hírnevet, hanem sok pénzt is jelenthet a kidolgozóinak.

Na, ebből érthető meg, miért nem csípik sokan a műtétek placebo vagy álműtéttel való összehasonlítását. Történt, hogy egy csoport kitalálta, hogy a rossz vérellátású szív izomzatában lézerrel üssenek lyukakat, ami várhatóan újér képződéshez vezet, és ez javítja a szívizom vérellátását. Számtalan beszámoló született arról, hogy a műtét mennyire javította az anginás betegek állapotát (Horvath és mtsi., 2001), mígnem valaki lefolytatott egy placebokontrollos vizsgálatot, és kiderült, hogy akiknél csak imitálták a lézer működését, azok is ugyanannyira javultak, mint a valódi lézeres sorozatot kapottak (Leon és mtsi., 2005). Számos ilyen vizsgálatot végeztek, mindig az jött ki, hogy a módszernek csak placebohatása van. A szívizomzat vizsgálata is azt tanúsította, hogy a lézerrel ütött lyukak, szinte azonnal eltömődnek sejtekkel, vérrel (Coutinho és mtsi., 2006). Igazság szerint eléggé illetlen dolog más bizniszébe így belepiszkítani, miért fáj az egyeseknek, hogy valaki hatástalan műtétekkel dögre keresi magát? Találjon ki ő is valami jól fizető, lehetőleg nem ártalmas gyógyeljárást. Keith Horvathot, a módszer élharcosát szerencsére a leleplezés nem zavarta meg működésében; az évek során külön iparág alakult ki a módszerre, két készüléket is engedélyeztek a műtét elvégzésére, s külön lapot alapítottak a módszerrel kapcsolatos eredmények közlésére. Évente 50 ezer ilyen beavatkozást végeznek (Kindzelski és mtsi., 2014). Mivel a műtéti halálozás kb. 4%-os (Aaberge és mtsi., 2000), ez 2000 beteg korai halálát jelenti.


Egy metaanalízis, amely 1946-tól 2013-ig megjelent placebokontrollos műtétek hatásosságát elemezte, úgy találta, hogy a műtétek 45%-a csak a placebóval egyenértékű eredményt tudott felmutatni. Tekintve az igazi műtétek kockázatosságát, ez nem túl megnyugtató eredmény (Wartolowska és mtsi., 2014). Egy másik metaanalízis szerint a fájdalomcsökkentő műtéteknél 78%, refluxot enyhítőknél 57%, elhízás elleni műtéteknél 71% javult placeboműtétre (Jonas és mtsi., 2015). Nem baj, az orvosokat ez nem zavarja abban, hogy továbbra is térdműtéteket hajtsanak végre a fájós térdűeken, hogy csigolyaegyesítő műtéteket végezzenek a derékfájósokon, hogy zsinórban végezzék a kétes értékű bypass műtéteket vagy császármetszéses műtéteket vezessenek le, stb. A műtétek szükségességét vagy inkább szükségtelenségét jól jelzi, hogy országonként, vagy az USA-ban államonként, sőt kórházanként is, 5-10-szeres eltérés van abban, hogy egy problémát műtéttel vagy hagyományos módon kezelnek (Tayade és Dalvi, 2016). Az USA-ban 2001-ben 7.5 millió fölösleges műtétet végeztek, és ebbe 37 ezer ember halt meg feleslegesen.

Veszélyes dolog tehát hagyni a sebészeket, hogy menjenek a saját fejük után, de még veszélyesebb vizekre téved az, aki a műtétek hasznosságát és hatásosságát meri vizsgálni, mert súlyos gazdasági érdekek sért ezzel és amúgy meg a kutya sem törődik vele. Végülis akik meghaltak a hatástalan műtétekbe, azok aláírták, hogy vállalják az esetleges kockázatokat. Csak nem gondolták, hogy az be is következhet.

Miért utálja a gyógyszeripar a placebót?

De nem jobb a helyzet a gyógyszer- és vakcinaipar esetében sem. Az ötvenes években még nem volt szokás a placebokontrollos vizsgálat: a beteg tudta, mire kapja a gyógyszert, és ha javult az állapota, a gyógyszert törzskönyvezték azzal, hogy nyilván hatásos. Az sem merült fel igazán, hogy egy gyógyszernek veszélyes mellékhatásai is lehetnek. Ez volt a boldog aranykor. Aztán kezdett igény támadni arra, hogy a gyógyszerek hatásosságát objektíve is igazolják. És lett nekünk Contergan (thalidomid) botrányunk, amelynek következtében több tízezer gyermek született végtaghiányosan. Szóval kezdett rájárni a rúd a gyógyszeriparra. A placebokontroll bevezetésével egyből kiderült például, hogy az első, un. triciklikus antidepresszánsok a mellékhatásokon túl semmivel nem nyújtanak többet, mint egy placebopirula (Szendi, 2005). De a következő generációjú antidepresszánsokkal sem volt jobb a helyzet. Sorra jelentek meg a metaanalízisek, amelyek azt bizonyították, hogy az SSRI-ok és társaik csak a nagy marketing miatt "hatnak" (Szendi, 2005). Ez tulajdonképpen azért okoz egy kis problémát, mert a törzskönyvezéshez mégiscsak igazolni kell, hogy a gyógyszer hatásosabb, mint a placebo. Ehhez sokszor tucatjával kell lefolytatni a drága klinikai vizsgálatokat, mire összejön az a kettő, aminek alapján törzskönyvezik a gyógyszert. Igazából ez színjáték a gyógyszerhatóság részéről is, hiszen tudomást sem vesz a sikertelen vizsgálatokról, mintha azok nem volnának cáfolatai a gyógyszerhatásnak. Ha a gyógyszeripar végül megunja a játszadozást, mert túl sokba kerül a placebo "legyőzése", inkább veszni hagyja a gyógyszerét. Így jártak egy antidepresszánssal, amit nem sikerült az USA-ban törzskönyveztetni, ezért inkább Európából importálják, ahol meg összejött a két szükséges vizsgálat. Az antidepresszánsok méltó társai a sztatinok (koleszterincsökkentők), amelyek ugyanolyan hatástalanok (2005 óta, mióta kötelező bejelenteni a klinikai vizsgálatokat, nincs sikeres sztatinvizsgálat!). Mindkét gyógyszercsoport abból él, hogy előbb született meg a mítoszuk, s csak később lepleződtek le. Márpedig a mítoszokat nehéz kiirtani az emberek fejéből. Így aztán, hogy az antidepresszánsok vagy a sztatinok hatását kínkeservvel, csalással és statisztikai ügyeskedéssel lehet csak kiizzadni, az sem az orvoslást, sem a gyógyszeripart, sem a betegeket nem zavarja. Ezek a hatástalan szerek még mindig óriási népszerűségnek örvendenek. Végülis, ma már nem a tudomány számít, hanem a reklám. Az emberek nem értik a tudományt, de hat rájuk a reklám.


Más gyógyszerek nem voltak ilyen szerencsések a placebóval való küzdelemben. Az új gyógyszerek rendre elbuknak. Az un. 2. fázisú vizsgálatokban csak azt derítik ki, hogy a gyógyszer ígéretes-e, megéri-e egy 3. fázisú, többszáz-ezer fős vizsgálatban igazolni a hatást. És amikor úgy tűnik, a gyógyszerek a 3. fázisban mégis rendre elbuknak. Annak ellenére, hogy a gyógyszeripar mindent elkövet, hogy a placebóra jól reagálókat kiebrudalja a vizsgálatokból. Pl. a vizsgálat bevezető szakaszában mindenki placebót kap, és aki jobban lesz tőle, azt elküldik, s csak a maradékot válogatják be a vizsgálatba. Ezzel csak egy a gond. Ha a gyógyszernek csak placebohatása van, akkor a placeboreagensek kiszűrésével megszabadultak azoktól is, akik majd a gyógyszerre reagáltak volna jól. A fájdalomcsillapítók esetében nagy a placeboválasz, és ha a vizsgáló orvos kedves, az 60%-kal is megnöveli a választ. A vizsgáló tehát legyen szenvtelen. Csakhogy ez a gyógyszerhatást is csökkenti, hiszen annak egy része a placebohatásból származik. Hogy a nehézségeket érzékeljük, idézném Dan Moerman elemzését, amely egy gyomorfekély ellenes gyógyszer 117 placebokontrollos vizsgálatát mutatta be. A placeboválasz országonként változott 0% és 100% között. Így pl. a szert Németországban nem sikerült törzskönyveztetni, Norvégiában pedig igen (Moerman, 2000). Na őszintén, ha Ön gyógyszeripar részvényes lenne, nem utálná a placebót?

Az oltásellenesek miatt a vakcinagyártóknak sem nyugodt az álma, látszik ez abból, hogy hisztérikusan reagálnak minden kritikára. És valljuk be, sokba kerül nekik mindenkit megvenni. mennyivel egyszerűbb lenne, ha az anti-waxer mozgalom nem találna rajtuk fogást.

Így a vakcinaipar igyekszik a placebót a maga javára fordítani. A HPV oltásokkal elég sok a baj, az oltást követően fiatal lányok halnak meg vagy alakul ki náluk súlyos betegség . Hogy bizonyítsák, a HPV oltások nem okoznak súlyos károsodást, megújították a placebo fogalmát. Nagy kreatívan úgy fogalmazták át, hogy placebo az, ami nem véd a HP vírusokkal szemben. Így aztán placebóként vagy alumínium adjuvánst tartalmazó folyadékot adtak be, vagy kontrollként egy másik oltást alkalmaztak. Tekintve, hogy az autoimmun megbetegedésekért, izomfájdalmakért és az idegrendszeri károsodásokért főként az oltásokban található alumínium adjuvánst teszik felelőssé, így érdekes módon a HPV oltást és a "placebót" kapó csoportok közt nem volt különbség a súlyos mellékhatások számában (Parsons és mtsi., 2017). Természetesen ugyanez jött ki a más oltásokkal történő összehasonlításban is, hiszen azok is alumínium adjuvánst tartalmaztak. Mindezt a WHO égisze alatt hozták ki; ha másból eddig nem tudtuk volna, ebből értesülhetünk arról, hogy a WHO a fertőző betegségek ellen folytatott harcában a vakcinagyártók jól fizetett ügynökévé süllyedt le.

A placebo ellen küzdelem tehát nehéz, de nem reménytelen, csak sokba kerül.


Az egészségkövető magatartás: a placebo új arca?

De azért van egy még rémisztőbb hatás is, amit az 1980-90-es években fedeztek fel, de azóta is igyekeznek elfelejteni, mint egy rossz álmot. Az együttműködésről vagy másként az egészségkövető magatartás hatásáról (healthy adherence) van szó.

A történet úgy kezdődött, hogy egy vizsgálatban egy koleszterinszintcsökkentőt, a clofibrátot tesztelték 1966-tól 1969-ig (Coronary Drug Project Research Group, 1980). Öt év múlva összehasonlították a gyógyszert és a placebót szedők halálozási arányait. A clofibrát csoportban 20% halt meg, a placebocsoportban 20.9%. Ez sajnos nem volt szignifikáns különbség, de megnézték, van-e különbség a clofibrátot rendszeresen szedők és rendszertelenül szedők között. Természetesen, ha egy gyógyszer hat, akkor várható a különbség, és valóban, a rendszeresen szedőknek csak 15%-a, míg a rendszertelen szedőknek 24.6%-a halt meg. Volt is nagy öröm, mígnem megnézték, mi a helyzet a placebót rendszeresen, ill. rendszertelenül szedőkkel. Kiderült, hogy a placebót rendszeresen szedők közül csak 15.1%, a rendszertelenül szedők közül pedig 28. 3% halt meg. Azaz, bármit is szedtek az emberek, ha rendszeresen szedték, akkor ugyanannyira csökkent le a halálozási kockázatuk.

Ez az egészségkövető hatás aztán számos vizsgálatban visszaköszönt, nem egyszer elég kétségbeejtő következtetésekre adva okot. Például egy 1990-es vizsgálatban, amelyben egy béta-blokkoló hatását vizsgálták infarktuson átesett betegeknél, a gyógyszert rendszertelenül szedők 3.1-szer valószínűbben haltak meg, a gyógyszert rendszeresen szedőkhöz képest, ám a placebót rendszertelenül szedők csak 2.5-szer valószínűbben haltak meg a placebót rendszeresen szedőkhöz képest (Horwitz és mtsi., 1990). Ugye itt már nem csak az a gond, hogy mindegy volt, mit szed a beteg, csak azt rendszeresen szedje, hanem minden rosszakarat nélkül is felmerült annak a lehetősége, hogy a béta-blokkoló kifejezetten árt, hiszen a rendszertelenül szedők gyakrabban haltak meg, mint a placeboszedést elhanyagolók. Mindegy, a béta-blokkolók azóta is rendszeresen felírt gyógyszerek.

Hasonló történt egy szívelégtelenség kezelésére tervezett gyógyszer vizsgálatában. A rendszeres gyógyszerszedők közt 34%-kal, míg a rendszeres placeboszedők közt 36%-kal csökkent a halálozás (Granger és mtsi., 2005).

Egy pár éve közölt vizsgálatban a szívelégtelenségre kifejlesztett gyógyszer esetén a hatásosság mérésére létrehozott mutatóban (szívhalálozás és kórházi kezelés szükségessége összevonva) a placebót rendszeresen szedők előnyt élveztek a gyógyszert rendszeresen szedőkkel szemben (Böhm és mtsi., 2016).


Az egészségkövető magatartás egy komplex placebohatás, hiszen nem csak az adott gyógyszerbe, hanem az egészséges életvitelbe vetett hit is pozitívan hat az egészségre. Ezek után már sosem lehet tudni, egy gyógyszer hatásossága nem egyszerűen abból fakad-e, hogy a betegek rendszeresen szedik. Ezt úgy lehetne kiszűrni, ha a betegek együttműködését, azaz gyógyszerszedési hajlandóságát a placebóval együtt vizsgálnák. A gyakorlat azonban nem ez. Azt természetesen vizsgálják, hogy a betegek rendszeresen vagy rendszertelenül szedik-e a gyógyszert, és az összehasonlításból eredő különbséget annak bizonyítására használják, hogy lám, a rendszeresen szedett gyógyszer hatásosabb. A placebocsoportot pedig homogénnek kezelik, mondván, teljesen mindegy, hogy egy hatástalan tablettát rendszerese vagy rendszertelenül szedik. Mint láttuk, egyáltalán nem mindegy.

Simpson és mtsi. (2006) 21 olyan vizsgálat összevont elemzését végezték el, amelyben a gyógyszer és a placebo szedésének rendszerességét is mérték. A placebót rendszeresen szedők körében 44%-kal, míg a gyógyszert rendszeresen szedők közt 45%-kal csökkent a halálozás.

Az ilyen vizsgálatok azonban ritkák, mint a fehér holló, hiszen a gyógyszeripar nem ellensége önmagának. Már a placebóba is gyakran beletörik a foga, így, amíg nem írják elő neki, addig önként nem igyekszik majd az egészségkövető magatartás hatását a gyógyszerhatásból kiszűrni. Ellenkezőleg, meglovagolja azt. Nem rég járta be a világot az a hír, hogy koleszterincsökkentőt rendszertelenül szedők valószínűbben halnak meg, mint a rendszeresen szedők. Csakhogy ez a hír nem a koleszterincsökkentés, hanem az egészségkövető magatartás védőhatásáról szól..

 

A Google adatkezelési elvei

 

Tetszett a cikk? Még nem regisztrált? Iratkozzon fel hírlevelemre!

Feliratkozás hírlevélre

 

 

Hivatkozások:

  • Aaberge L, Nordstrand K, Dragsund M, Saatvedt K, Endresen K, Golf S, Geiran O, Abdelnoor M, Forfang K. Transmyocardial revascularization with CO2 laser in patients with refractory angina pectoris. Clinical results from the Norwegian randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2000 Apr;35(5):1170-7.
  • Böhm M, Lloyd SM, Ford I, Borer JS, Ewen S, Laufs U, Mahfoud F, Lopez-Sendon J, Ponikowski P, Tavazzi L, Swedberg K, Komajda M. Non-adherence to ivabradine and placebo and outcomes in chronic heart failure: an analysis from SHIFT. Eur J Heart Fail. 2016 Jun;18(6):672-83.
  • Cobb LA, Thomas GI, Dillard DH, Merendino KA, Bruce RA: An evaluation of internal-mammary-artery ligation by a double-blind technic. N Engl J Med. 1959. May 28;260(22):1115-8.
  • Coronary Drug Project Research Group. Influence of adherence to treatment and response of cholesterol on mortality in the coronary drug project. N Engl J Med. 1980 Oct 30;303(18):1038-41.
  • Coutinho, Mário Sérgio Soares de Azeredo. (2006). High technology and placebo effect: myocardial laser revascularization in the palliative treatment of refractory angina pectoris. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 87(6), e271-e275.
  • Freeman TB, Vawter DE, Leaverton PE, Godbold JH, Hauser RA, Goetz CG, Olanow CW. Use of placebo surgery in controlled trials of a cellular-based therapy for Parkinson's disease. N Engl J Med. 1999 Sep 23;341(13):988-92
  • Granger BB, Swedberg K, Ekman I, Granger CB, Olofsson B, McMurray JJ, Yusuf S, Michelson EL, Pfeffer MA; CHARM investigators. Adherence to candesartan and placebo and outcomes in chronic heart failure in the CHARM programme: double-blind, randomised, controlled clinical trial. Lancet. 2005 Dec 10;366(9502):2005-11.
  • Horvath KA, Aranki SF, Cohn LH, et al. Sustained angina relief 5 years after Transmyocardial laser revascularization with a CO2 laser. Circulation. 2001;104(Suppl. I):181-84.
  • Horwitz RI, Viscoli CM, Berkman L, Donaldson RM, Horwitz SM, Murray CJ, Ransohoff DF, Sindelar J. Treatment adherence and risk of death after a myocardial infarction. Lancet. 1990 Sep 1;336(8714):542-5.
  • Jonas,WB; Crawford, C; Colloca, L; Kaptchuk, TJ; Moseley, B; Miller, FG; Kriston, L; Linde, K; Meissner, K: To what extent are surgery and invasive procedures effective beyond a placebo response? A systematic review with meta-analysis of randomised, sham controlled trials. BMJ Open, December 2015. DOI:10.1136/bmjopen-2015-009655
  • Kindzelski BA, Zhou Y, Horvath KA. Transmyocardial revascularization devices: technology update. Med Devices (Auckl). 2014 Dec 18;8:11-9.
  • Leon MB, Kornowski R, Downey WE, Weisz G, Baim DS, Bonow RO, Hendel RC, Cohen DJ, Gervino E, Laham R, Lembo NJ, Moses JW, Kuntz RE. A blinded, randomized, placebo-controlled trial of percutaneous laser myocardial revascularization to improve angina symptoms in patients with severe coronary disease. J Am Coll Cardiol. 2005 Nov 15;46(10):1812-9.
  • Moerman DE. Cultural variations in the placebo effect: ulcers, anxiety, and blood pressure. Med Anthropol Q. 2000 Mar;14(1):51-72.
  • Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, Padwal RS, Tsuyuki RT, Varney J, Johnson JA. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ. 2006 Jul 1;333(7557):15.Szendi G: Depresszióipar. Sík kiadó, 2005.
  • Tayade, M. C. - Dalvi, S. D. 2016. Fundamental ethical issues in unnecessary surgical procedures, J Clin Diagn Res, 10(4):JE01-4.
  • Wartolowska K, Judge A, Hopewell S, Collins GS, Dean BJ, Rombach I, Brindley D, Savulescu J, Beard DJ, Carr AJ. Use of placebo controls in the evaluation of surgery: systematic review. BMJ. 2014 May 21;348:g3253. doi: 10.1136/bmj.g3253.